Laporan Observasi Puskesmas

BAB I
PENDAHULUAN


A. Latar Belakang
Custumer merupakan orang yang paling penting yang berhubungan dengan perusahaan, baik tatap muka, melalui telepon maupun surat. Tidak tergantung kepada kita, melainkan kita yang tergantung pada dia dan orang yang tanpa dirinya kita tidak akan berjalan terus, berkembang dan menjadi maju atau sukses. Sehingga keberadaan Custumer dalam suatu perusahaan sangat penting sekali karena yang berhubungan langsung dengan konsumen yang dapat mempengaruhi baik atau buruknya citra suatu perusahaan tersebut. Karena keberadaan customer yang begitu penting dalam suatu perusahaan maka custumer tersebut harus diperlakukan dengan rasa hormat, diberi perhatian besar, dibantu dengan menunjukan minat terhadapnya, diberikan saran dalam menyelesaikan persoalan, diperlakukan dengan hati-hati dan penuh pertimbangan.
Apabila pelaku pelayanan kesehatan (provider) lebih berfikir bahwa konsumen yang butuh mereka terkadang mereka menjadi kurang ramah dalam memahami pasien, yang paling benar adalah provider harus menyadari bahwa usaha mereka tergantung pada minat atau kehadiran pasien, jadi sebenarnya provider membutuhkan pasien karena pasien membantu kita untuk tetap survive.

B. Profil Lokasi Observasi
1. Profil Puskesmas
UPTD Puskesmas Cilimus terletak di sebelah utara Ibu Kota Kabupaten yang merupakan salah satu pintu gerbang kabupaten Kuningan yang berbatasan langsung dengan kabupaten Cirebon dan terletak di jalur lintasan daerah tujuan wisata sudah barang tentu mempunyai masalah dan kendala dari dampak itu semua yang jadi tantangan dan harus dihadapi didalam melaksanakan kegiatan pelayanan kesehatan dimasa kini maupun dimasa mendatang. Adapun jarak ke ibu kota kabupaten kurang lebih 15 km dan ke ibu kota kecamatan 1.5 km.

Visi : Tercapainya pelayanan prima dalam rangka menunjang percepatan pencapaian IPM 80 % demi terwujudnya Kuningan Sehat, Jawa Barat Sehat, Indonesia.
Misi :
a. Menggerakan pembangunan berwawasan kesehatan di wilayah kerja
b. Mendorong kemandirian keluarga dan masyarakat untuk hidup sehat
c. Memelihara dan meningkatkan mutu, pemerataan dan keterjangkauan pelayanan kesehatan yang diselenggarakan
d. Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga dan masyarakat beserta lingkungannya.

1. Luas wilayah dan batas-batas
 Luas wilayah kerja UPTD Puskesmas Cilimus kurang lebih 30.81 km yang terdiri dari :
• Tanah sawah : 14.23 km
• Tanah daratan : 09.67 km
• Tanah tegalan : 09.20 km
• Lain-lain : 01.21 km
 Batas Wilayah
• Sebelah utara : Kabupaten Cirebon
• Sebelah selatan : Kecamatan Jalaksana
• Sebelah Barat : Wilayah Kerja UPT PKM Linggarjati
• Sebelah Timur : Kecamatan Ciganda Mekar
 Komposisi dan Jumlah Penduduk
Dilihat dari table diatas jumlah penduduk sebanyak 32511 orang dimana laki-laki sebanyak 16460 (60.6%) sedangkan perempuan sebanyak 16051 (49.4%) dengan proporsi terbanyak menurut umur adalah usia dewasa (produktif) sebanyak 2928 (9.0%).





Data Ketenagaan / SDM

No Jenis Tenaga Jumlah Status Ket
1. Kepala PKM 1 PNS
2. Dokter Umum 1 PNS
3. Dokter Gigi 1 PNS
4. Bidan Koordinator 1 PNS (SKM)
5. Bidan 5 PNS
6. Akper 5 PNS,1 PKD, 1 Sukwan
7. Perawat 5 3 PNS, 2 PKD
8. Perawat Gigi 1 PNS
9. Ahli Madya Kesling 1 PNS
10. SPAG 1 PNS
11. SMF 1 PNS
12. Laboratorium 2 1 PNS, 1 Sukwan
13. Kaur Tata Usaha 1 PNS
14. Pes. Kes 2 PNS
15. Pelaksana Imunisasi 1 PNS
16. Pelaksana RR lainnya 6 1 PNS, 1 PKD, 4 Sukwan

Data Keadaan Sarana Prasarana
a. Alat Kesehatan
 Alat Pemeriksaan / tindakan medis umum 1 set
 Alat tindakan kegawat daruratan 1 set
 Alat pelayanan KB 1 set
 Alat pemeriksaan kesehatan ibu dan anak 1 set
 Alat pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut 1 set
 Alat Pemeriksaan Laboratorium 1 set
 Alat pemeriksaan lab air sederhana 1 set
 Posyandu kit 1 set
 Uks kit 1 set
 PHN kit 1 set
b. Sarana Penyuluhan
 Wireles System 1 set
 Poster-poster 1 set
 Alat peraga/model 1 set
 Leaflet 1 set
 Lembar balik 1 set
c. Sarana Komunikasi
 Televisi 2 buah
 Radio Tape 2 buah
 Telepon 2 buah
d. Sarana Transportasi
 Kendaraan roda empat 1 buah
 Kendaraan roda dua 3 buah
e. Sarana Penunjang Lainnya
 Komputer 2 buah
 Mesin tik 2 buah


2. Deskripsi Wilayah Kerja
Wilayah kerja UPTD Puskesmas Cilimus meliputi 7 desa, 196 RT, 61 RW, yaitu :

RT No Desa Jumlah
RW KK PDDK
24 1 Cilimus 6 1725 7794
24 2 Caracas 6 1148 4368
28 3 Sampora 10 1179 4227
30 4 Bojong 10 1304 4950
17 5 Bd. Wetan 9 874 3227
30 6 Bd. Kulon 15 1268 4298
16 7 Kaliaren 6 622 2809
TOTAL 61 8120 31673
Luas wilayah, jumlah dan persebaran penduduk di wilayah UPTD Puskesmas Cilimus tahun 2007.
No Desa Luas Wilayah (km2) Laki-laki Perempuan Jumlah Jumlah Rumah Tangga (KK) Rata-rata Jiwa/Rumah tangga Kepadatan Penduduk (km2)
1 Cilimus 4020 4174 8194 1769 5 2603
2 Caracas 2219 2109 4328 1146 4 476
3 Sampora 2345 2231 4576 1253 4 506
4 Bojong 2656 2562 5218 1338 4 325
5 Bd. Wetan 1675 1589 3264 884 3 440
6 Bd. Kulon 2299 2164 4463 1275 4 552
7 Kaliaren 1237 1231 2468 643 4 163

No Desa SARANA YANKES
PEMERINTAH SWASTA
PY BP PKM PUSTU BIDES Dr/Drg Bd BP TK Obat
1 Cilimus 11 - 1 - - 3 1 1 5
2 Caracas 5 - - - - 2 4 2 1
3 Sampora 5 1 - - 1 1 1 2 -
4 Bojong 5 - - - - 1 2 2 -
5 Bd. Wetan 5 2 - - 1 2 1 1 1
6 Bd. Kulon 5 1 - - 1 - 2 - -
7 Kaliaren 5 1 - - 1 - - - -
TOTAL 41 5 1 - 4 9 11 8 7


Keterangan :
o PY : Posyandu
o BP : Balai Pengobatan
o PKM : Puskesmas
o Bides : Bidan Desa
o Pustu : Puskesmas Pembantu























BAB II
TINJAUAN PUSTAKA


Custumer Service merupakan suatu jasa pelayanan atau service adalah setiap kegiatan atau keuntungan yang dapat ditawarkan oleh satu pihak ke pihak lain yang secara essential tidak nampak (intangible) atau tidak menimbulkan kepemilikan sesuatupun.

Sifat Layanan :
1. Sifat Tidak Nampak (intangible)
Layanan mempunyai sifat tidak namapak , tidak dapat di lihat, dirasakan , diraba, di dengar, atau di cium, sebelum di produksi.
Contoh: Pasien yang menjalani bedah kosmetik ,tidak dapat melihat hasilnya sebelum melakukan pembedahan.
2. Sifat Tidak Dapat dipisahkan
Suatu layanan tidak dapat dipisahkan dari sumber yang memberi layanan .contoh : apabila kita ingin berobat gigi di klinik gigi, pelayanan tidak dapat di lakukan apabila tidak ada Dokter giginya.
3. Sifat Tidak Tahan Lama (perishability)
Suatu layanan tidak dapat di simpan.
Klasifikasi Layanan
1. Berdasarkan Orangnya (people based)
Dapat di bagi menjadi :
a) Pelayanan Tenaga Profesional ( Dokter, Perawat, Pekerja social)
b) Pelayanan Yang Tidak membutuhkan tenaga terampil atau tidak terampil (Penjaga kantor, pembantu, teknisi)
2. Berdasarkan Peralatannya (equipmentbased)
Dapat di bedakan menjadi :
a) Pelayanan Automatisasi (Analisa darah, mesin pengukur, tekanan darah)
b) Peralatan yang dioperasikan oleh tenaga yang relative tidak terampil (operator telepon, juru madak, peralatan dapur) dan peralatan yang dioperasikan oleh tenaga terampil (alat ultra sound, alat cardiaccathetrization).
Layanan pelanggan yang lebih baik dapat di ungkapkan dalam suatu kata RESPEK. Organisasi pelayanan kesehatan harus menghotmati waktu dan kepintaran pelanggan, menghargai keinginan mereka, untuk menentukan kemauan sendiri, harus mengerti bahwa pelanggan tak suka dengan ketidak pastian.
Bentuk Layanan yang dapat di kembangkan untuk menciptakan superior customer service meliputi :
• Jaminan atau garansi
• Pelatihan
• Cara penggunan produk
• Konsultasi teknikal
• Saran – saran pemakaian produk alternative
• Peluang untuk mengembalikan / menukar produk yang tidak memuasakan
• Reparasi komponen – komponen yang tidak cacat/rusak
• Penyediaan suku cadang pengganti
• Penindak lanjutan kontak dengan pelanggan
• Informasi berkala dengan pelanggan
• Klub/informasi pemakai produk
• Pemantauan dan penyesuaian produkuntuk memenuhi perubahan kebutuhan pelanggan.
Dengan demikian dapat di simpulkan bahawa pelayanan kepada pelanggan yang baik akn membantu organisasi pelayanan kesehatan mencapai tujuan yang di tetapkan. Selain itu ada beberapa langkah yang harus dipertimbangkan dalam usaha meningkatkan pelayanan prima di organisasi pelayanan kesehatan.
Langkah – langkah mencapai pelayanan pada pelanggan yang prima:
1) Komitmen Manajemen total
2) Kenali pelanggan anda
3) Mengembangkan kualitas kinerja pelayanan standar
4) Melakukan tindakan klinis yang sesuai prosedur dan mempertinbangkan hak – hak pasien
5) Merekrut, melatih, dan memberi penghargaan terhadap staff yang baik
6) Memberikan penghargaan terhadap pelanggan
7) Berusaha dekat dengan pelanggan
8) Bekerja melalui pengembangan diri terus
9) Kenali institusi tempat bekerja
Hambatan Dalam Memberikan Pelayanan:
1) Adanya perbedaan individual
2) Percaya bahwa pelanggan dapat dikembangkan
3) Ketidakinginan untuk membayar harganya
4) Komitmen yang superFicial
5) Nertelinga tapi tidak mendengar, bermata tapi tidak melihat
6) Kualitas pelayanan sulit untuk didefinisikan dan di ukur
7) Adanya kebijaksanaan, prosedur, dan protocol
8) Terlena dengan hasil jangka pendek
9) Terlalu banyak yang ditawarkan

CUSTOMER SERVICE
Customer Service adalah orang yang bekerja untuk melayani pasien, biasanya dibagian pendaftaran dan administrasi.
Customer Service atau pelayan pasien yang baik/prima ( excellent ) sepatutnya menjadi tujuan utama dari semua pemasok untuk memberikan kepada pasien. Palinga tidak ada tiga ( 3 ) karakteristik yang harus dipenuhi agar pelayanan kepada pasien dikatakan baik/prima :
1. Responive ( Umpan Balik/Respon Yang Cepat )
Kecepatan dalam merespon pasien merupakan karakteristik yang penting dalam pelayanan kepada pasien. Jika kita terlambat dalam memberikan respon kepada pasien kita maka kita akan dapat kehilangan pasien dan bahkan kehilangan kepercayaan.
2. Reliable ( Dapat Dipercaya )
Pelayanan pasien yanga baik harus secara konsisten memberikan respon yang cepat, perbaikan kualitas pelayanan secara kontinyu dan pada akhirnya pelayana yang diterima oleh pasien kualitasnya dapat sama atau melebihi apa yang menjadi harapan pasien.
3. Respectful ( Penuh Rasa Hormat )
Kita harus memberikan pelayanan kepada pasien dengan penuh rasa hormat baik dalam memberikan pertanyaan, menjelaskan kepada pasien
Disamping itu juga harus dilakukan dengan penuh kesopanan ( sopan santun ) dan rasa ingin membantu pasien.
Jadi pelayanan kepada pasien dapat dikatakan baik/prima jika dapat memenuhi ketiga karakteristik ( responsive, reliable, dan respectful ).
Implementasi kualitas jasa yang dilakukan oleh suatu perusahaan yang bergerak di bidang jasa adalah dengan memberikan kualitas pelayanan (service) yang terbaik bagi konsumen dengan tujuan untuk menciptakan kepuasan konsumen. Kualitas yang di berikan oleh perusahaan, akan menimbulkan persepsi konsumen terhadap kualitas yang diberikan kepadanya. Sering kali terdapat perbedaan antara harapan konsumen dengan persepsi konsumen terhadap kualitas yang diberikan oleh perusahaan. Untuk mengetahui apakah perusahaan telah memberikan kualitas jasa yang sesuai dengan harapan konsumen, maka perlu dilakukan evaluasi dari konsumennya
Apa sih sebenarnya pelayanan pelanggan? Kotler mengartikan pelayanan (service) sebagai suatu kegiatan atau keuntungan yang ditawarkan suatu kelompok kepada yang lainnya dan pada dasarnya tidak berwujud dan tidak menyebabkan kepemilikan terhadap apapun.
Walaupun pandangan Kotler tersebut cukup luas, namun demikian saat ini apa yang diartikan konsumen sebagai pelayanan telah berubah secara radikal. Definisi pelayanan pada saat ini termasuk lokasi yang nyaman, ragam pilihan, dominasi kategori dan cepatnya transaksi. Ini bahkan juga bisa berarti harga yang bersaing. Sedangkan menurut Warren Blanding “pelayanan pelanggan merujuk pada aktivitas dari kepuasan pelanggan yang biasanya dimulai dengan pemesanan dan diakhiri dengan pengiriman barang pada pelanggan, dimana pada beberapa kasus berlanjut pada maintenance, atau technical support lainnya”

Kenyataan tentang layanan pelanggan, menurut Armen Kabodian :
• Berbagai studi menunjukan bahwa para pelanggan dua kali lebih banyak melontarkan kelluhan keimbang pujian.
• Pelanggan yang tak puas biasanya akan menyampaikan keluh kesahnya kepada 8-10 orang lain.
• Tujuh dari 10 pelanggan tersebut akan kembali berbisnis dengan anda jika anda bisa menanggapi mereka dengan baik.
• Jika anda menyelesaikan persoalan mereka seegera mungkin, 95% pelanggan akan kembali berbisnis dengan anda.
• Membuat pelanggan tetap, anda mau meningkatkan pembelian 10% adalah lebih baik ketimbang meningkatkan basisi pelayanan sebesar 10%.
• Perusahaan penyedia jasa menggantungkan 85%-95% bisnisnya pada pelanggan yang sudah ada.
• Para pakar industri mengatakan layanan pelanggan (customer service) digerai-gerai menjadi semakin penting.
• 80% ide tentang sebuah produk atau layanan baru yang sukses beasal dar para pelanggan.
• Untuk menarik pelanggan baru, dibuthkan ongkos lebih besar dibandingkan dengan yang diperlukan untuk memelihara pelanggan lama.
Beberapa pendapat mengenai Customer Service :
1. Sir Michael Perry :
“Untuk mempertahankan daya saing, anda harus berkomitmen total terhadap para pelanggan, memahami apa yag mereka inginkan sekarang dan mengantisipasi keinginanmereka di masa mendatang dan senantiasa menampilkan diri dengan baik sehingga dapat menjadi pilihan pertama”.
2. Sir John Egan :
“Mulailah dengan mengukur dan memenuhi kebutuhan yang sedang berkembang, lalu tingkatkan standar kualitas dan efektifitas pembiayaan dengan perbaikan-perbaikan yang berkesinambungan. Standar kepuasan pelanggan, jika sasarannya jelas dan terukur, merupakan fondasi untuk membangun kekayaan yang langgeng”.
3. Institu of Customer Service (ICS)- Inggris :
o Pelanggan sekarang menuntut lebih dari sekedar produk yang bagus dan harga yang bersaing.
o Pelanggan punya hak untuk memperoleh layanan yang baik jika mereka tidak mendapatkannya, mereka akan berpaling ke tempat lain.
o Perusahaan yang sukses di masa depan mempunyai tigkat layanan yang melebihi pesaingnya dan perkiraan pelanggannya.
o Pelaku bisnis, khususnya disektor swasta, harus memastikan bahwa pelanggan mau kembali karena pilihannya sendiri, bukan lantaran tidak ada alternatif lain. Untuk menciptakan keunggulan, berbagai organisasi akan makin mengandalkan staf yang berhadapan langsung dengan pelanggan.
o Pelanggan yang puas jadi pembeda antara perusahaan yang gagal dan yang sukses.

LAYANAN PELANGGAN YANG LEBIH BAIK
Layanan pelanggan yang baik dapat diungkapkan dalam satu kata RESPEK.
Organisasi pelayanan kesehatan harus menghormati waktu dan kepintaran pelanggan, menhargai keinginan ereka untuk menentukan kemauan sendiri, harus mengerti bahwa pelaggan tak suka dengan ketidakpastian.
Bentuk layanan yang dapat dikembangkan untuk menciptakan Superior Customer Service meliputi:
 Jaminan atau garansi
 Pelatihan
 Cara penggunan produk
 Konsultasi teknikal
 Saran-saran untuk pemakaian produk alternative
 Peluang untuk mengembalikan / menukar produk yang tidak memuaskan
 Reparasi komponen-komponen yang rusak
 Penyediaan suku cadang pengganti
 Peniondaklanjutan kontak dengan pelanggan
 Informasi berkala dari perusahaan
 Klub/organisasi pemakai produk
 Pemantauan dan penyesuaian produk untuk memenuhi perubahan kebutuhan pelanggan,dll
Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pelayanan kepada pelanggan yang baik akan membantu organisasi pelayanan kesehatan mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Selain itu ada beberapa langkah yang harus dipertmbangkan dalam usaha meningkatkan pelayanan prima di organisasi pelayanan kesehatan.
Langkah-Langkah Mencapai Pelayanan pada Pelanggan yang Prima :
1. komitmen manajemen total
2. kenali pelanggan anda
3. mengembangkan kualitas kinerja pelayanan yang standar
4. melakukan tindakan klinis sesuai prosedur dan mempertimbangkan hak-hak pasien
5. merekrut, melatih dan memberi penghargaan terhadap staf yang baik
6. memberikan penghargaan kepada pelanggan
7. berusaha dekat dengan pelanggan
8. bekerja melalui pengembangan diri terus
9. kenali institusi tempat bekerja
Hambatan-hambatan dalam memberikan pelayanan:
1. adanya perbedaan individual
2. percaya bahwa pelanggan dapat dikembangkan
3. ketidakinginan untuk membayar harganya
4. komitmen yang superficial
5. bertelinga tetapi tidak mendengar, bermata tetapi tidak melihat
6. kualitas pelayanan sulit untuk didefinisikan dan diukur
7. adanya kebijaksanaan, prosedur dan protocol
8. terlena dengan hasil jangka pendek
9. terlalu banyak yang ditawarkan

PELAYANAN ORGANISASI PELAYANAN KESEHATAN
Yang perlu diingat oleh providerdalam pelayanan medis adalah:
1. pengguna jasa rumah sakit datang ke rumah sakit untuk meminta pertolongan.
2. pengguna jasa rumah sakit ingin mendapat pelayanan yang terbaik
3. pengguna jasa rumah sakit adalah awam mengenai hal-hal kesehatan dan mudah sekali tertipu akibat consumer ignorance, oleh karena itu manajemen rumah sakit harus melindungi pengguna jasanya dari akibat keawamannya.
4. untuk mencapai kesembuhan, pasien dan keluarganya bersedia menempuh segala upaya dengan mengorbankan harta yang tak terbatas asal bias sembuh.
5. pasien dan keluarganya dalam keadaan jiwa yang labil, cepat marah, cepat tersinggung.
6. provider harus bekerja berdasarkan ilmunya, berdasarkan etika profesi.
7. tidak seluruh anggapan yang baik dari pasien selalu baik dari segi provider dan juga sebaliknya tidak selalu yang benar dalam pemikiran provider bias diterima dengan baik oleh pasien.
8. pasien tidak dapat menentukan pelayanan medis apa sebetulnya yang ia perlukan.
9. pelayanan medis adalah merit goods yang distribusinya tidak semata-semata ditentukan oleh kemampuan membayar pasien.
10. salus aegroti suprema lex, kepentingan penderita adalah hokum tertinggi.
11. pengguna jasa ingin segera mendapat perhatian / pelayanan.
12. provider harus menghormati hak-hak pasien.

Hak-hak pasien :
1. pasien berhak menerima perawatan yang di beriakn kepadanya dengan sopan dan penuh perhatian
2. pasien brhak menerima keterangan lengkap dan jelas dari doternya mengenai diagnosis, perawatan, dan prognosisnya melaui istilah yang mudah ditangkap dan dimengerti oleh pasien. Bila kesehatan pasien tidak memungkinkan dia untuk memperoleh keterangan secara langsung, keterangan itu harus disampaikan kepada orang yang dapat mewkaili pasien. Pasien berhak mengetahui nama dokter yang memimpin perawatannya.
3. pasien berhak mendapat keterangan yang jelas sebelum ia diminta menyetujui suatu prosedur atau perawatan lain. Kecuali dalam kegawatan, pasien harus menerima keterangan yang terinci mengenai risiko yang dihadapi dan berapa lama ia harus dirawat ebelum pulih kembali. Pasien juga berhak mendapat keterangan mengenai perawatan alternative. Pasien juga berhak mengetahui nama irang yang akan melaksanakan perawatan atau tindakan tersebut.
4. pasien berhak menolak perawatan atau tindakan sesuai dengan hukum yamg berlaku dan harus diberi tahu mengenai akibat medis dari penolakan ini.
5. keterangan medis mengenai pasien bersifat sangat pribadi. Diskusi, konsultasi, pemeriksaan, dan perawatan harus dilaksanakan dengan merahasiakan keterangan mengenai pasien ini sehingga orang lain yang tidak brkepentingan tidak akan mengetahuinya. Pasien harus memberi ijin sebelum orang yang aj\k berhubungan langsung dengan perawatan boleh memperoleh keterangan mengenai perawatan dan keadaan dirinya.
6. pasien berhak menerima jaminan bahwa semua dokumen yang berhubungan dengan perawatan akan dianggap sangat pribadi dan tidak dapat diberikan kepada orang yang tak berkepentingan.
7. pasien berhak atas pelayanan yang sebaik-baiknya dan permintaannya yang dapat dipenuhi harus dipenuhi. Bila diperlukan, pasien dapat dipindahkan ke lembaga medis atau rumah sakit yang lain, tetapi sebelum ini dilaksanakan pasien harus memahami alasan dan pertimbangan atas keputusan ini. Pasien jugaharus diizinkan masuk rumah sakit atau lembaga medis lain.
8. pasien berhak menerima keterangan mengenai hubungan rumah sakit tempat ia berada dengan lembaga medis yang terlibat dalam perawatannya. Pasien juga berhak mengetahui hubungan professional di antara dokter dan orang lain yang memberikan perawatan.

MUTU KINERJA PELAYANAN DAN DIMENSI MUTU
Mutu dalam kaitannya dengan kepuasan adalah segala sesuatu yang dirasakan atau dianggap atau dipersepsikan oleh seseorang (pelaggan) sebagai mutu.
Mutu atau Kualitas menurut Goetsh dan Davis (1994) yaitu kualitas merupakan suatu kondisi dinamis yang berhubungan dengan produk, jasa, manusia, proses, dan lingkungan yang memenuhi atau melebihi harapan.
Mutu, pelayanan dan kepuasan pelanggan ditentukan oleh persepsi pelanggan.
Dimensi Mutu :
1. Menurut Azwar (1994), mutu pelayanan di usaha kesehatan dapat dipandang secara multidimensional, karena dilihat dari 3 sisi yaitu:
 menurut pemakai jasa (terkait dengan ketanggapan dan kemampuan petugas dalam memenuhi kebutuhannya, kelancaran komunikasi, keramahan)
 penyelenggara (terkait dengan pelayanan perkembangan ilmu, teknoligi, otonomi profesi)
 penyandang dana (terkait dengan efisiensi sumber dana, kewajaran pembiayaan, kemampuan pelayanan mengurangi resiko kerugian).
2. Menurut Zeithaml dan M.T.Bitner (1996) dan juga Adrian Palmer (2001) ada lima mutu pelayanan yang perlu diperhatikan yaitu:
a. Reliability (Keandalan)
 Yaitu kemampuan untuk melaksanakan jasa yang dijanjikan dengan tepat dan terpercaya.
 Misalnya:
 Pelayanan pemeriksaan, pengobatan dan perawatan yang tepat.
 Jadwal pelayanan dijalankan secara tepat.
 Prosedur pelayanan yang tidak berbelit-belit.
b. Responsiveness (Ketanggapan)
 Yaitu kemampuan untuk membantu pelanggan dan memberikan jasa dengan cepat atau tanggap.
 Misalnya :
 Kemampuan dr/drg/perawat/bidan untuk tanggap menyelesaikan keluhan pasien
 Petugas memberikan informasi yang jelas dan mudah dimengerti
 Tindakan cepat pada saat pasien membutuhkan
c. Assurance (Jaminan)
 Yaitu pengetahuan dan kesopanan petugas serta kemampuan mereka untuk menimbulkan kepercayaan dan keyakinan / assurance.
 Misalnya:
 Pengetahuan dan kemampuan medis menetapkan diagnosis
 Ketrampilan medis/para medis dalm bekerja
 Pelayanan yang sopan dan ramah
 Jaminan keamanan, kepercayaan status social, dll.
d. Empathy (Empati)
 Merupakan syarat untuk peduli, memberikan perhatian pribadi kepada pelanggan.
 Misalnya:
 Memberikan perhatian secara khusus kepada setiap pelanggan
 Kepedulian terhadap keluhan pelanggan
 Pelayanan kepada semua pelanggan tanpa memandang status,dll.
e. Tangibles (Keberwujudan)
 Yaitu penampilan fisik, peralatan, personel, dan media komunikasi
 Misalnya:
 Kebersihan, kerapihan, dan kenyamanan ruangan
 Penataan interior dan eksterior ruangan
 Kelengkapan, persiapan dan kebersihan alat
 Penampilan, kebersihan penampilan petugas

3. Sepuluh Dimensi Kualitas menurut Parasuraman. Zeithaml, dan Berry meliputi (Parasuraman, et al, 1985)
a. Reliability, mencakup dua hal pokok, yaitu konsistensi kerja (performance) dan kemampuan untuk dipercaya (dependability). Hal ini berarti perusahaan memberikan jasanya secara tepat semenjak saat pertama (right the first time). Selain itu juga berarti bahwa organisasi pelayanan kesehatan yang bersangkutan memenuhi janjinya, misalnya menyampaikan hasanya sesuai dengan jadwal yang disepakati.
b. Responsiveness, yaitu kemauan atau kesiapan para karyawan untuk memberikan jasa yang dibutuhkan pelanggan.
c. Competence, artinya setiap orang dalam suatu perusahaan memiliki keterampilan dan pengetahuan yang dibutuhkan agar dapat memberikan jasa tertentu.
d. Access, meliputi kemudahan untuk dihubungi dan ditemui. Hal ini berarti lokasi fasilitas jasa yang mudah dijangkau, waktu menunggu yang tidak terlalu lama, saluran komunikasi organisasi pelayanan kesehatan mudah dihubungi, danlain-lain.
e. Courtesy, meliputi sikap sopan santun, repek, perhatian, keramahan yang dimiliki para contact personnel (seperti resepsionis, petugas pendaftaran, kasir, operator telepon, dan lain-lain)
f. Communication, artinya memberikan informasi kepada pelanggan dalam bahasa yang dapat mereka pahami, serta selalu mendengarkan saran dan keluhan pelanggan.
g. Credibility, yaitu sifat jujure dan dapat dipercaya. Kredibilitas mencakup nama organisasi pelayanan kesehatan, reputasi, karakteristik pribadi contact personnel, dan interaksi dengan pelanggan.
h. Security, yaitu aman dari bahaya, resiko, atau keragu-raguan. Aspek ini meliputi keamanan secara fisik (physical safety), keamanan financial (financial security), dan kerahasiaan (confidentiality).
i. Understanding/Knowing the Customer, yaitu usaha untuk memahami kebutuhan pelanggan.
j. Tangibles, yaitu bukti fisik dari jasa, bisa berupa fasilitas fisik, peralatan yang dipergunakan.

4. Menurut Garvin (dalam Lovelock, 1994: Peppard dan Rowland,1995) dimensi-dimensi kualitas adalah:
a. Kinerja (performance) karakteristik operasi pokok dari produk inti, misalnya kecepatan, jumlah pasien, kemudahan dalam pembayaran dan pendaftaran, kenyamanan, dsb.
b. Ciri-ciri atau keisimewaan tambahan (features), yaitu karakteristk sekunder atau pelengkap, misalnya kelengkapan interior dan eksterior rumah sakit.
c. Kehandalan (realibility), yaitu diagnosa tepat, terapi tepat, dll.
d. Kesesuain dengan spesifikasi (conformance to specifications), yaitu sejauh mana karaktristik desain da operasi memenuhi standar-standar yang telah ditetapkan sebelumnya. Misalnya standar keamanan, tindakan sesuai prosedur, pendaftaran sesuai prosedur.
e. Daya tahan (durability), berkaitan dengan berapa lama suatu produk terus digunakan.
f. Serviceability, meliputi kecepatan, kompetensi, kenyamanan, serta penanganan keluhan yang memuaskan. Pelayanan yang diberikan tidak terbatas hanya sebelum penjualan, tetapi juga selama proses penjualan hingga purna jual.
g. Estetika, yaitu daya tarik panca indera, misalnya bentuk gedung, warna, ruang tunggu, desain kamar rawat inap, dll.
h. Kualitas yang dipersepsikan (perceived quality), yaitu citra dan reputasi produk sserta tanggung jawab organisasi pelayanan kesehatan terhadapnya. Biasanya karena kurangnya pengetahuan pasien akan atribut/cirri-ciri produk/pelayanan yang kan diperoleh, maka pembeli mempersepsikan kualitasnya dari aspek harga, nama organisasi pelayanan keehatan, iklan, reputasi organisai pelayanan kesehatan.
5. Menurut Gronross (dalam Edvardssonet.al,1994) trdapat tiga kriteria pokok, yaitu outcome-related, process-related, dan image-related criteria. Dan ketiga criteria tersebut masih dapat dijabarkan menjadi enam unsur, yaitu :
a. Professionalism and skills
Merupakan outcome-relatef criteria, dimana pelanggan menyadari bahwa penyedia jasa (service provider), karyawan, system operasional, pengetahuan dan keterampilan menyelesaikan masalah pelanggan secara professional.
b. Attitudes and Behavior
Merupakan process-related criteria. Pelanggan merasa bahwa karyawan organisasi pelayanan kesehatan (contact personnel) menaruh perhatian terhadap mereka dan berusaha membantu dalam memecahkan masalah mereka secara spontan dan senagng hati.
c. Accessibility and Flexibility
Termasuk dalam process-related criteria. Pelanggan memahami bahwa penyedia jasa, lokasi, jam kerja, karyawan, dan sistem operasionalnya, dirancang dan dioperasikan sedemikian rupa sehingga pelanggan dapat melakukan akses dengan mudah. Selain itu juga dirancanng dengan maksud agar dapat bersifat fleksibel dalam menyesuaikan permintaan dan keinginan pelanggan.
d. Reliability and Trustworthiness
Criteria ini juga termasuk dalam process-related criteria. Pelanggan memahami bahwa apapun yang terjadi, mereka bias mempercayakan segala sesuatunya kepada penyedia jasa beserta karawan dan sistemnya.
e. Recovery
Recovery termasuk dalam process-related criteria. Pelanggan menyadari bahwa bila ada kesalahan atau bila terjadi sesuatu yang tidak diharapkan, maka penyedia jasa akan segera mengmbil tindakan untuk mengendalikan situasi dan mencari pemecahan yang tepat.
f. Reputation and Credibility
Kriteria ini merupakan image-related criteria. Pelanggan meyakini bahwa operasi dari penyedia jasa dapat dipercaya dan memberikan nilai atau imbalan yang sesuai dengan pengorbanannya.

Mutu sedikit lebih sulit untuk mendefinisikan dibandingkan kepuasan pelanggan. Mutu mengandung banyak definisi dan mkana. Beberapa contoh definisi yang sering dijumpai, antara lain:
1. kesesuaian dengan persyaratan dan tuntutan.
2. kecocokan pemakaian
3. perbaikan dan penyempurnaan berkelanjutan
4. bebas dari kerusakan atau cacat
5. pemenuhan kebutuhan pelanggan semenjak awal dan setiap saat
6. melakukan segala sesuatu secara benar semenjak awal
7. sesuatu yang bias membahagiakan pelanggan.


Layanan pelanggan (customer service) yang baik bisa diungkapkan dalam satu kata, yaitu respek. Menghormati waktu dan kepintaran pelanggan. Menghargai keinginan mereka untuk menetukan kemauan sendiri. Mereka sering breteriak : “jangan habiskan waktuku”.
Pelanggan tak suka dengan ketidakpastian. Mreka sebal disuruh menunggu. Namun, mereka tak mempersoalkannya bila tahu pasti berapa lama mereka harus menunggu dan apa lasannya. Meski demikian, mereka jengah jika dibohongi dengan kata-kata semacam, “sepuluh menit saja” sementara penundaan itu akhirnya berpanjang-panjang sampai 30menit.
Buatlah agar anda mudah dijumpai
Dalam masyarakat yang sesak informasi ini, menemukan anda dengan mudah dalah tantangan bagi para pelanggan (customer) dan calon pelanggan (prospect) Anda.
Kesadaran
Pertama, mereka butuh mengetahui bahwa anda ada dan bahwa anda mampu memberikan solusi terhadap kebutuhan itu. Anda dapat menyampaikan pesan ini dalam beribu cara yang sudah dikenal. Jangan segan menggunakan sebanyak mungkin cara yang anda bias.
 Iklan
 Referensi dari bisnis rekanan
 Direktori
 Dikirimkan kepada calon pelanggan
 Surat-enyurat
 Promosi dan penerbitan
 Humas
 Dari mulut ke mulut
 World wide web (internet)
Lokasi
 Bikin alamat yang jelas
 Berikan petunjuk lokasi
 Buat peta
 Sediakan informassi seputar perparkiran
 Berikan pula informasi tentang angkutan umum
Informasi kontak
 Nomor telepon (dilengkapi dengan mesin penjawab dan voice mail)
 Nomor facsimile
 Nomor telepon/faksimili rumah
 Nomor telepon bergerak/mobil
 Nomor penyeranta (pager)
 Alamat e-mail
Jangan tutup saat abda mestiny masih buka
Terakhir mengenai kepuasan pelanggan, dalam hubungannya dengan jam buka, adalah terus siap sedia manakala pelanggan membutuhkan anda.
Yang harus dilakukan:
 Evaluasi jam buka atau tutup anda
- permintaan pelanggan
- situasi masyarakat sekitar
- kompetisi
- peraturan (misalnya perijinan)
 Apakah anda mesti berubah
 Bukalah pada jam-jam tertentu untuk acara special
 Sesuaikan jam buka anda dengan kebutuhan pekanggan
 Pastikan bahwa pelanggan anda tahu
Jawab telepon secepatnya
Jawablah telepon sebelum deringan keempat. Itu yang terbaik!
Yang harus dilakukan
Customer satisfaction ditujukan agar waktu pelanggan tak terbuang sia-sia. Oleh karena itu, lakukan hal-hal berikut:
 Jawablah telepon dalam tiga deringan pertama, bahkan sebetulnya, kalau perlu pada deringan pertama
 Jika anda menggunakan system pelacakan panggilan otomatis, pastiakn bahwa prioritas anda tepat : dahulukan yang paling penting
 Buatlah agar mereka yang sudah mengenal system anda tak prlu mendengarkan instruksi-instruksi tak berguna
 Pesan terekam saat tombol hold ditekan boleh saja dipasang, tapi harus sigkat danjelas
 Bagus juga jika anda melengkapi pesan dengan informasi jumlah antrean
 Saat menghold panggilan seseorang hubungilah seseorang itu kembali setiap 30 detik
 Mencacat sebuah nomor telepon dan berjanji untuk menghubungi lagi bias dilakukan, tapi itu bias brakibat buruk jika anda tak menghubunginya lagi.
Mengatur antrean/penempatan agar nyaman
Yang harus dilakukan
Agar orang mau menunggu untuk dilayani, inilah yang bias anda lakukan untuk menyingkat waktu mereka:
 Tempatkan lebih banyak staf untuk melayani pelanggan atur waktu istirahat secara bergiliran untuk memaksimalkan kerja staf pada jam sibuk
 Buatlah agar barisan utama langsung menuju tempat layanan, baru kemudian antrean lainnya.
 Jika perlu, buat system peringatan yang menunjukan posisi yang tersedia
 Tempatkan staf yang mengurusi problem pelanggan saat masih dalam antrean
 Sediakan tempat dudk dan trapkan system ambil nomor dulu
 Sediakan pengalih perhatian bagi mereka yang harus menunggu, misalnya rak bacaan, TV,terminal computer interaktif.
 Bukalah area pamran
 Pastikan bahwa semua proses berjalan langsung sehingga pelanggan tak perlu mengantre berulang-ulang untuk sebuah transaksi
 Sediakan jalur khusus untuyk transaksi cepat:
- khusus tunai
- khusus deposito
- khusus hari ini
- khusus tiket terusan
- khusus kartu emas
- khusus check-in
- khusus bagasi jinjing
Jangan biarkan mereka menunggu
Disuruh menunggu, tanpa bias dan tahu apa-apa, semacam di kereta api atau pesawat terbang, adalah pengalaman yang sangat menjengkelkan. Anda akan jauh lebih tenang jika tahu apa yang sedang terjadi.
Yang harus dilakukan
Jika anda sudah menyepakati tenggat dan akhirnya merasa tak bias memenuhinya, anda harus mengabarkan dan membuat perjanjian pengiriman baru. Akibatnya, akan sangat buruk jka anda sama sekali tak mengirimkan atau tak menerangkan bahwa pengiriman bakal terolambat.
Banyak orang yang kelabakan dalam menyampaikan sebuah alasan penundaan. Alasan itu tak begitu penting namun yang penting anda menyadari betul keterlambatan itu dan beberapa lam waktu yang seharusnya.

CUSTOMER SATISFACTION
Ada beberapa definisi perilaku konsumen. Menurut Engel et al (1995), perilaku konsumen adalah tindakan yang langsung terlibat untuk mendapatkan, mengkonsumsi, dan menghabiskan produk dan jasa, termasuk proses keputusan yang mendahului dan mengikuti tindakan ini.
Sementara itu, Loudon dan Bitta lebih menekankan perilaku konsumen sebagai sebagai suatu proses pengambilan keputusan. Mereka mengatakan bahwa perilaku konsumen adalah proses pengambilan keputusan yang mensyaratkan aktivitas individu untuk mengevaluasi, menggunakan, atau mengatur barang dan jasa.
Kotler dan Amstrong mengartikan perilaku konsumen sebagai perilaku pembelian konsumen akhir, baik individu maupun rumah tangga, yang membeli produk untuk konsumsi personal.
Dari definisi-definisi di atas dapat ditarik beberapa kesimpulan, yaitu:
 Perilaku konsumen menyoroti perilaku individu dan rumah tangga
 Perilaku konsumen menyangkut suatu proses keputusan sebelum pembelian serta tindakan dalam memperoleh, memakai, mengkonsumsi, dan menghabiskan produk.
 Mengetahui perilaku konsumen meliputi perilaku yang dapat diamati seperti jumlah yang dibelanjakan, kapan, dengan siapa, oleh siapa, dan bagaimana barang yang sudah dibeli dikonsumsi. Juga termasuk variabel-variabel yang tidak dapat diamati seperti nilai-nilai yang dimiliki konsumen, kebutuhan pribadi, persepesi, bagaimana mereka mengevaluasi alternative, dan apa yang mereka rasakan tentang kepemilikan dan penggunaan produk yang bermacam-macam.

TEORI EKONOMI
Dalam ilmu ekonomi dikatakan bahwa manusia adalah makhluk ekonomi yang selalu berusaha memaksimalkan kepuasannya dan selalu bertindak rasional. Par akonsumen akan beruasaha memaksimalkan kepuasannya selama kemampuan finansialnya memungkinkan. Mereka memiliki pengetahuan tentang alternative produk yang dapat memuaskan kebutuhan mereka. Selama utilitas marjinal (marginal utility) yang diperoleh dari pembelian produk masih lebih besar atau sama dengan biaya yang dikorbankan, orang-orang akan membeli suatu produk.
Yang dapat dipertanyakan dalam teori ini adalah konsep utilitas dan sumsi bahwa konsumen bersifat rasional. Bagaimana menghitung utilitas suatu produk? Untuk itu, sampai saat ini belum ada satu rumusan yang pasti.











BAB III
HASIL KEGIATAN DAN PEMBAHASAN


A. Kegiatan Observasi
Adapun kegiatan observasi yang dilakukan adalah melakukan pengamatan langsung atas pemberian pelayanan yang ada di Puskesmas Cilimus. Serta melakukan wawancara kepada Kepala Tata Usaha terkait dengan pemenuhan Customer Service terhadap pasien.
Dari hasil wawancara tersebut, kami mendapat beberapa inventaris masalah beserta faktor penunjang masalah. Selain itu kami mendapat data kunjungan pasien umum guna melihat keberhasilan customer service yang diberikan Puskesmas dengan melihat semakin meningkatnya jumlah pasien.
Berikut data kunjungan pasien umum tahun 2007 dan 2008, sebagai pengamatan akan adanya peningkatan jumlah kunjungan umum.

Tahun 2007

Bulan Jumlah Kunjungan
Januari 2539
Februari 2336
Maret 2158
April 2030
Mei 1970
Juni 1839
Juli 2414
Agustus 1835
September 1595
Oktober 1594
November 1952
Desember 1446

Tahun 2008
Bulan Jumlah Kunjungan
Januari 1883
Februari 2005
Maret 2162
April 2259
Mei 2192
Juni 1938
Juli 1972
Agustus 2474
September 2580
Oktober 1789
November 2683
Desember 2156

B. Inventaris Masalah
Dari hasil observasi yang dilakukan didapat inventaris masalah berupa yang timbul dari mutu pelayanan seperti :
a. Realibity
Berupa waktu pelayanan yang tidak sesuai dengan jam kerja.
b. Responsiveness
Berupa :
- Penanganan pasien yang kurang cepat
- Petugas kurang memberikan perhatian yang tinggi terhadap setiap keluhan
- Petugas tidak memberitahukan kapan permintaan kebutuhan pasien akan dilayani
- Petugas tidak dapat melayani pasien dengan maksimal ketika ia sedang sibuk
c. Empathy
Berupa jadwal dan ketersediaan tenaga yang tidak memadai
d. Tangiubles
Berupa fasilitas penunjang medis yang kurang baik

Dari beberapa inventaris masalah yang timbul di Puskesmas Cilimus ada faktor yang dapat menunjang munculnya permasalahan tersebut salah satunya adalah kurangnya sumber daya manusia di puskesmas cilimus. Akibat dari kurangnya sumber daya manusia tersebut sehingga dapat mempengaruhi ke segala hal yang berkaitan dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien.

C. Analisis Prioritas Masalah
Dalam menganalisis strategi organisasi masalah kesehatan dapat juga kita melakukan analisis SWOT ( Strength, Weakness, Opportunity, and Threat ). Setelah kita lakukan :
- analisis lingkungan internal sebagai dasar untuk Strength (S) dan Weakness (W)
- analisis lingkungan eksternal sebagai dasar untuk Opportunity (O) dan TReath (T)
Dari hasil obdervasi pada Puskesmas Cilimus di peroleh:
• Strength ( Kekuatan )
- Lokasi strategis
- Efektifitas promosi
- Dukungan modal
- Biaya terjangkau
• Weakness ( Kelemahan )
- Waktu pelayanan yang tidak sesuai jam kerja
- Pelayanan kurang memuaskan
- Tenaga kerja atau kesehatan yang tersedia tidak memadai
- Fasilitas penunjang medis yang kurang baik
- Penangan pasien yang kurang cepat
• Opportunity ( Peluang )
- Kerjasama dengan organisasi pelayanan kesehatan ( balai pengobatan, rumah sakit rujukan)
- Kerjasama dengan instansi pendidikan
- Disediakannya rawat inap
• Threat ( Ancaman )
- Tuntutan masyarakat yang tidak merasa puas terhadap pelayanan
- Adanya poliklinik, klinik, balai pengobatan yang lama maupun baru di lingkungan puskesmas jadi saingan
Pemberian skor atau nilai 1 samapai 3 setiap point-point SWOT dalam IFAS ( Internal Factors Analysis Summary ) atau ringkasan analisis factor-faktor internal dan EFAS ( External Factors Analysis Summary ) atau ringkasan analisis factor-faktor eksternal di bawah ini:

TABEL IFAS

Strength ( Kekuatan ) 3 2 1
Lokasi strategis √
Efektifitas promosi √
Dukungan modal √
Biaya terjangkau √
2 1 1
3 x 2 = 6 2 x 2 = 4 1 x 1 = 1
Total Strength 9

Weakness (Kelemahan) 3 2 1
Waktu pelayanan yang tidak sesuai jam kerja
Pelayanan kurang memuaskan
Tenaga kerja atau kesehatan yang tersedia tidak memadai
Fasilitas penunjang medis yang kurang baik





√ √


√







√
1 2 1
3 x 1= 3 2 x 2= 4 1x1=1
Total Weakness - 8






Opportunity ( Peluang) 3 2 1
Kerjasama dengan organisasi pelayanan kesehatan ( balai pengobatan, rumah sakit rujukan)
Kerjasama dengan instansi pendidikan
Disediakannya rawat inap



√ √

√
1 1 1
3 x 1 = 3 2 x 1 = 2 1 x 1 – 1
Total Opportunity + 6


Threat ( ancaman ) 3 2 1
Tuntutan masyarakat yang tidak merasa puas terhadap pelayanan
Adanya poliklinik, klinik, balai pengobatan yang lama maupun baru di lingkungan puskesmas jadi saingan



√ √
0 1 1
3 x 0 = 0 2 x 1 = 2 1 x 1 = 1
Total Threat - 3

(Ket : lambing + dan – pada total hasil menunjukan sumbu dalam kuadran SWOT), Lanhakah selanjutnay adalah menjumlah nilai atau skor dari masing – masing IFAS Dan EFAS, Yaitu :
IFAS = S + W = ( 9 + (-8) = 1)
EFAS = O + T = (6 + (-3) = 3)
Hasil tersebut di gunakan untuk mencari titik dalam kuadran SWOT


Keterangan :
Dari hasil analisa prioritas masalah di dapatkan, pelayanan Puskesmas pada kuadran I yaitu mengembangkan strategi “agresif”. Strategi agresif merupakan situasi yang menguntungkan dimana organisasi pelayanan kesehatan masih memiliki peluang dan kekuatan sehingga dapat memanfaatkan peluang yang ada. Strategi yang harus dilakukan dalam kondisi ini adalah mendukung kebijakan pertumbuhan yang agresif ( Growth Oriented Strategi ). Ada dua strategi pertumbuhan agresif yaitu Growth dengan intregasi vertical atau tegak dan Growth dengan intregasi horizontal atau mendatar.

D. Pembahasan
Dari inventaris prioritas masalah di dapatkan masalah yang sering muncul diantaranya :
1) Waktu pelayanan yang tidak sesuai dengan jam kerja.
Hal itu biasa terjadi karena ketersediaan tenaga yang tidak memadai, akibatnya tenaga yang hanya sedikit itu merasa lelah ketika melayani para pasien, dan akan mengambil keputusan untuk mengurangi waktu pelayanannya. Selain kerena hal itu waktu pelayanan yang tidak sesuai dengan jam kerja dapat pula di akibatkan oleh keterlambatan datangnya tenaga medis sepertii dokter maupun perawat ke puskesmas. Sehingga dalam memberikan pelayanan kepada pasien akan terlambat.
2) Ketersediaan tenaga yang kurang memadai
Dapat di karenakan Puskesmas tidak memiliki wewenang untuk menarik tenaga kerja atau medis, karena hal itu harus mendapatkan persetujuan dari dinas kesehatan kabupaten. Jadi, tidak adapt dengan mudah bagi puskemas untuk menarik tenaga medis baru untuk membantu proses kegiatan di Puskesmas. Sehingga hal ini dapat menghambat ketersediaan tenaga di Puskesmas Cilimus.
Ketersediaan tenaga yang kutang memadai ini dapat menjadi suatu factor penunjang munculnya permasalahan yang lain. Misalnya : pelayanan yang kurang maksimal. Hal ini dapat terjadi karena jumlah pasien yang begitu banyak, sehingga tenaga medis merasa kewalahan dalam memberikan pelayana yang jadinya pelayanan yang diberikan itu menjadi tidak memuaskan bagi pasien.
3) Penana\ganan pasien yang kurang cepat
Kembali lagi kedalam permasalahan diatas. Bahwa di dalam permasalah ini terdapat factor penunjang yang dapat menimbulkan masalh yaitu kurangnya tenaga yang berada di puskesmas. Faktor inilah yang menghambat pula penangan pasien. Selain itu, jumlah pasien yang berkunjung tidak seimbang dengan jumlah tenaga medis ( Dokter, Perawat ) Sehingga pasien harus menunggu untuk medapat giliran dalam mendapatkan pelayanan di Puskesmas.

Dari beberapa permasalahan di atas harus ada strategi atau perencanaaan yang dapat di lakukan guna menyelesaikan permaslahan pelayanan yang ada di puskemas cilimus. Alternatif pemecahan maslah yang dapat di ajukan untuk menyelesaikan permasalaahn di atas, di antaranya adalah :
- Peningkatan pengetahuan untuk meningkatkan kualitas sumber daya manusia yang ada di puskesmas tersebut
- Pembinaan SDM untuk melatih keterampilan mereka agar dapat dengan cepat, tepat, dan bersahabat dalam menangani para pasien yang berkunjung ke puskesmas Cilimus
- Penambahan tenaga agar kegiatan pelayanan di puskesmas dapat di lakukan secara maksimal.
Alternatif pemecahan masalah yang di ambil seperti itu, karena semua akar permasalahan itu berhubungan dengan rendahnya mutu pelayanan.
Melihat dari hasil analisa SWOT di atas yang di tunjukan pada kuadran 1 yakni pengembangan strategi “Agresif”, dapat di jadikan suatu kebijakan pula dalam memperbaiki masalah – masalah yang sering muncul di dalam instansi kesehatan (Puskesmas). Pengembangan strategi agresif merupakan situasi yang menguntungkan, dimana orgabisasi pelayanan kesehatan masih memiliki peluang untuk menyelesaikan masalah yang ada.











BAB IV
PENUTUP


A. Kesimpulan
Dari hasil observasi yang telah kami lakukan di Puskesmas Cilimus Kabupaten Kuningan Jawa Barat mengenai Customer Service yang ada di Puskesmas tersebut diperoleh masih banyak inventaris masalah yang ada yaitu diantaranya :
 Waktu pelayanan yang tidak sesuai dengan jam kerja
 Ketersediaan sumber daya manusia yang kurang memadai
 Penanganan pasien yang kurang cepat
Dari beberapa permasalahan diatas terdapat alternative pemecahan masalah yang dapat diajukan untuk menyelesaikan permasalahan diatas, diantaranya adalah :
 Peningkatan pengetahuan untuk meningkatkan kualitas sumber daya manusia yang ada di puskesmas tersebut
 Pembinaan sumber daya manusia untuk melatih keterampilan mereka agar dapat dengan cepat, tepat dan bersahabat dalam menangani para pasien yang berkunjung ke Puskesmas Cilimus.
 Penambahan sumber daya manusia agar kegiatan yankes di Puskesmas dapat dilakukan secara maksimal.
Setelah kami melakukan analisa melalui analisis SWOT ternyata disamping puskesmas tersebut mempunyai kekurangan dalam pelayanannya, akan tetapi puskesmas tersebut juga mempunyai beberapa kelebihannya. Terbukti setelah di analisa melalui analisis SWOT, puskesmas tersebut memperoleh hasil pada Kuadran I yaitu Agresif yang artinya puskesmas tersebut berada pada situasi yang menguntungkan dimana organisasi pelayanan kesehatan masih memiliki peluang dan kekuatan sehingga dapat memanfaatkan peluang yang ada. Strategi yang harus dilakukan dalam kondisi ini adalah mendukung kebijakan pertumbuhan yang agresif (Growt Oriented Strategy).




B. Saran
Dilihat dari kekurangan pelayanan yang ada pada puskesmas tersebut maka kami menyarankan agar pihak puskesmas senantiasa :
 Meningkatkan kualitas sumber daya manusia yang ada di puskesmas tersebut
 Mengadakan pelatihan dan pembinaan terhadap sumber daya manusia yang ada agar dapat dengan cepat, tepat dan bersahabat dalam menangani para pasien yang berkunjung ke Puskesmas Cilimus
 Meningkatkan dan memperbaiki sarana dan prasarana yang ada di puskesmas tersebut agar kegiatan yankes dapat berjalan dengan sebaik-baiknya
 Penambahan sumber daya manusia agar kegiatan yankes dapat dilakukan secara maksimal


















DAFTAR PUSTAKA

W Diana Sari, Irine. 2008. Manajemen Pemasaran Usaha Kesehatan. Mitra Yogyakarta. Cendikia Press
Simamora, Bilson. 2002. Panduan Risert Perilaku Konsumen, Gramedia. Jakarta. Pustaka Utama
Foster, Timothy Rv. 2001. Memberikan perhatian kepada pelanggan. Jakarta. PT Elex Media Komputindo
Foster, Timothy Rv. 2001. Customer Care. Jakarta. Pt Gramedia
www.jurnalskripsi.com/.../pengaruh-kualitas-pelayanan-terhadap-kepuasan-nasabah-studi-pada-peserta-komersial-asuransi-ke... - 118k
www.ibnudblog.blogspot.com/2008/02/pentingnya-pelayanan-pelanggan-dalam.html - 82k -



















LAMPIRAN

Tips Menghadapi STRESS!!!

Stress pada Remaja dan Solusinya
Apa itu Stress?
STRESS adalah suatu perasaan yang sangat mendalam yang menekan seseorang ketika ia memiliki sesuatu yang belum tercapai, tapi ada hambatannya. Karena tekanan ini, bisa jadi aktivitas orang yang bersangkutan jadi terganggu. Stres tak selalu berdampak negatif. Sebab, ada juga stres yang justru bisa meningkatkan motivasi kerja seseorang. Biasanya yang seperti ini stres-nya masih dalam taraf normal. Tapi ketika stresnya sangat tinggi, akan membuat orang tidak berdaya, atau malah membuat orang bertingkah laku di luar kebiasaan. Menurut psykolog, dalam dunia remaja penyebab stres biasanya terkait dengan hal-hal yang mereka harapkan.
Banyak orang mengira bahwa stres hanya dialami oleh orang dewasa, berkaitan dengan kesibukan dan tanggung jawab yang harus dipikul dalam kehidupan berkeluarga, pekerjaan dan lingkungan sosial. Mereka pikir kehidupan anak dan remaja “fun-fun” saja, padahal tantangan yang remaja alami lebih berat, karena inilah masa transisi mereka dan pencarian jati diri dan Semua ini membuat remaja kadang mengalami tekanan atau stres melebihi yang dialami orang dewasa.
Penyebab Stress
 Kondisi stagnan (pemicu kebosanan), perasaan kehilangan sesuatu yang disayangi
 Panik (pemicu hormon penyebab jantung bedetak keras,tek.darah tinggi,napas pendek,s/d mual dan pusing)
 Masalah (perceraian ortu, penyakit, ujian sekolah, keuangan, kesenjangan sosial)
 Proses adaptasi (dari masa kanak2 menuju Remaja bahkan sampai Dewasa)

Gejala Stress
(Yang Terkait Dengan Kesehatan)
 Sakit perut (sering tidak tersadar, mengira bahwa salah makan dll)
 Rasa tidak enak pada perut seperti diare, kembung, dan sulit buang air besar
 Sakit kepala, nyeri dikepala bagian depan
 Sakit punggung, gatal-gatal
 Insomnia (sulit tidur), Mimpi buruk
 Tidak ada nafsu makan atau sebaliknya nafsu makan berlebihan
 Mudah marah dan tersinggung, cemas, ingin menyendiri, menangis, mudah frustasi dengan hal yang sederhana sekalipun.

SOLUSI MENGHADAPI STRESS

Cara paling oke bagi remaja (sebetulnya bagi semua orang) untuk menghadapi stres adalah dengan BEROLAH RAGA. Memang kedengaran aneh, kok kita harus olah raga untuk menghilangkan pusing dan sakit perut. Akan tetapi, olah raga tidak hanya baik untuk tubuh, melainkan juga untuk pikiran. Aktivitas fisik membuat tubuh kita melepaskan hormon endorfin yang bikin kita merasa tenang dan nyaman. Latihan erobik bisa meredakan stres, karena erobik membuat kita bernapas dalam. Mengambil napas dalam-dalam sangat baik dilakukan ketika kita sedang marah atau tertekan.Selain itu JALAN keluar yang sebaiknya dilakukan untuk menghindari stres dengan cara yang benar, yakni berpikir positif.

Cara lain untuk mengatasi stres adalah dengan hang out dengan teman-teman. Melakukan sesuatu yang kita senangi bersama dengan orang yang kita sukai bisa membantu kita kembali konsentrasi. Bahkan, main dengan sesama teman yang sedang bete juga bisa jadi kegiatan yang bagus untuk menghadapi stres. Kalau teman-teman kita yang bikin kita stres (ini merupakan hal yang memang sering terjadi di masa remaja), kita bisa minta bantuan teman lain atau orang tua. Atau, kalau masalah tidak terpecahkan, cari aktivitas dan teman baru.

Selain itu, yang bisa kita lakukan adalah menekuni hobi kita. Berkumpul dengan orang-orang yang berhobi sama juga akan menjadi kegiatan yang menyenangkan untuk mengatasi stres, selain tentu saja memperluas pergaulan.
Latihan pernapasan juga hal yang bagus. Iya, lho, walaupun pada awalnya kita merasa janggal, lama-lama manfaatnya akan terasa. Ambil napas dalam-dalam, hitung sampai sepuluh, baru hembuskan lagi pelan-pelan. Latihan seperti ini terutama baik dilakukan ketika kita senang panik, karena membantu kita melawan kecemasan.
“Kadang yang membuat kita kalah sebelum bertanding adalah rasa takut yang ada di benak kita, sehingga kita jadi tidak bisa benar. Kalaupun hasilnya belum maksimal jangan langsung drop atau kecewa. Lebih baik kita cari di mana kesalahannya daripada menyesali nasib,”
Solusi kedua, jelasnya, hadapi stres dengan baik dan benar. Caranya adalah dengan merenung sebentar sebelum tidur. Pikirkan masalah yang terjadi, lakukan evaluasi, kemudian coba cari solusinya.

Kasus Asuransi

Menghindari Timbulnya Kasus Dalam Asuransi

Kasus asuransi di Indonesia terbilang cukup banyak terjadi di masyarakat, untuk skala besar sebut saja kasus asuransi Manulife dan Prudential yang cukup menyita perhatian. Pertanyaannya, siapa yang juga menanggung dampak dari kasus-kasus ini? Tidak lain dan tidak bukan : masyarakat.

Tidak jarang terjadi suatu kasus dimana pihak tertanggung tidak mendapatkan ganti rugi dari klaim yang diajukannya. Ada pula kasus dimana pihak tertanggung melakukan itikad tidak baik dalam melakukan klaim, misalnya dengan sengaja melakukan pembakaran atas propertinya guna mendapatkan ganti rugi. Ada pula kasus dimana pihak diluar tertanggung yang melakukan itikad tidak baik, misalnya dengan melakukan pembunuhan terhadap tertanggung guna mendapatkan klaim asuransi jiwa.

Masyarakat dituntut untuk lebih berhati-hati sebelum menandatangani polis asuransi. Dianjurkan untuk membaca secara seksama isi dari polis tersebut, dalam hal apa saja klaim bisa diajukan. Calon tertanggung berhak untuk menanyakan secara jelas kondisi apa saja yang memungkinkan mereka dapat mengajukan klaim. Pihak asuransi, dalam hal ini disebut penanggung juga wajib menjelaskan secara detail, supaya di kemudian hari tidak terjadi kesalapahaman yang ditimbulkan dari ketidakjelasan isi dari polis tersebut. Ada kalanya isi dari polis mengandung arti yang ambigu (tidak jelas, mengandung lebih dari satu arti), bila terjadi suatu klaim maka perusahaan asuransilah yang harus mengganti kerugian, karena merekalah yang membuat isi kontrak (polis) asuransi tersebut.

Pemerintah menganjurkan pihak asuransi, termasuk para agen-agennya tidak hanya berupaya untuk memaksimalkan jumlah premi yang mereka kumpulkan dari masyarakat, tapi bisa menjaga kepercayaan masyarakat. Walau bagaimanapun perusahaan asuransi seperti layaknya bank, mengumpulkan dana dari masyarakat. Jadi kepercayaan dari masyarakat harus dijaga sebaik-baiknya. Para agen sebaiknya menguasai dengan sungguh apa isi dari polis asuransi, karena tidak jarang ditemukan di masyarakat, para agen berusaha menarik calon tertanggung sebanyak-banyaknya dengan iming-iming yang memikat, namun bila terjadi suatu klaim, mereka lepas tangan dan klaim tertanggung ditolak. Pernyataan seperti "adalah kewajiban tertanggung untuk membaca kontrak asuransi" sudah harus dihilangkan.

Sekarang ini masyarakat yang mempunyai masalah dalam pengajuan klaimnya bisa menghubungi BMAI (Badan Media Asuransi Indonesia). BMAI sudah beroperasi sejak 25 September 2006 dan merupakan lembaga independen dan imparsial yang memberikan pelayanan untuk penyelesaian sengketa klaim (tuntutan ganti rugi atau manfaat) asuransi antara perusahaan asuransi dengan pemegang polis (tertanggung). Pendirian BMAI digagas semua Asosiasi Perusahaan Perasuransian Indonesia, yakni AAUI, AAJI, AAJSI, dan didukung Menteri Keuangan sebagai regulator bidang usaha pengasuransian. BMAI memiliki mediator independen yang bertugas menyelesaikan sengketa klaim asuransi melalui proses mediasi. Bantuan penyelesaian perselisihan klaim asuransi ini diberikan secara cuma-cuma.

Kanker

Kanker menjadi momok bagi semua orang, hal ini karena angka kematian akibat kanker yang sangat tinggi. Tidak hanya di Indonesia melainkan juga di berbagai Negara. Di Amerika, kanker merupakan penyebab kematian nomor dua. Pada tahun 2003 diperkirakan ada 1.334.100 kasus dengan angka kematian sebanyak 556.500 orang. Sedangkan di Eropa terdapat tiga juga kasus kanker baru tiap tahun dengan angka kematian sebesar dua juta. Angka harapan hidup penderita kanker hanya 60% dibandingkan dengan bukan penderita. Mengapa kanker menjadi sangat menakutkan dan membahayakan? Apa sebenarnya kanker itu?
AsalMuasal Kanker

Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Sel-sel kanker akan terus membelah diri, dan tidak mengindahkan kaidah hokum-hukum pembiakan. Kanker bisa terjadi dari berbagai jaringan dalam berbagai organ, seperti sel kulit, sel hati, sel darah, sel otak, sel lambung, sel usus, sel paru, sel saluran kencing, dan berbagai macam sel tubuh lainnya. Sejalan dengan pertumbuhan dan perkembangbiakannya, sel-sel kanker membentuk suatu massa dari jaringan ganas yang menyusup ke jaringan di dekatnya (invasif) dan bisa menyebar ( metastasis ) ke seluruh tubuh. Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi , yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi .

Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen , yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. Tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor , menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen. Bahkan gangguan fisik menahunpun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan.

Pada tahap promosi , suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas.
sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi. karena itu diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan (gabungan dari sel yang peka dan suatu karsinogen).

Pada saat sebuah sel menjadi ganas, sistem kekebalan tubuh sering dapat merusaknya sebelum sel ganas tersebut berlipatganda dan menjadi suatu kanker. Namun apabila system kekebalan tubuh tidak berfungsi secara normal, maka tubuh cenderung rentan terhadap resiko kanker, seperti yang terjadi pada penderita aids , orang-orang yang menggunakan obat penekan kekebalan dan pada penyakit autoimun tertentu. Tetapi sistem kekebalan tubuh pun tidak selalu efektif, sehingga kanker kadangkala masih dapat menembus perlindungan ini meskipun sistem kekebalan berfungsi secara normal.
Pada hampir semua jenis kanker, angka keberhasilan terapi sangat berkaitan dengan stadium saat diagnosa dan pengobatan. Semakin tinggi stadium saat diagnosa, maka keberhasilan terapi akan semakin menurun dengan modalitas pengobatan yang semakin agresif.


Faktor Resiko Kanker

Telah diketahui bahwa sekumpulan faktor genetik dan lingkungan dapat meningkatkan resiko terjadinya kanker. Faktor-faktor yang dapat meningkatkan resiko tersebut antara lain adalah : Riwayat KeluargaRiwayat keluarga adalah salah satu faktor yang paling penting mengingat kanker bisa dipengaruhi oleh kelainan genetika. Beberapa keluarga bisa jadi memiliki resiko lebih tinggi untuk menderita kanker tertentu bila dibandingkan dengan keluarga lainnya, misalnya resiko wanita untuk menderita kanker payudara meningkat 1,5-3 kali jika ibunya atau saudara perempuannya menderita kanker payudara.
Beberapa kanker payudara berhubungan dengan suatu mutasi genetik yang khas, yang lebih sering ditemukan pada beberapa kelompok etnik dan keluarga. Wanita dengan mutasi gen ini memiliki peluang sebesar 80-90% untuk menderita kanker payudara dan 40-50% untuk menderita kanker indung telur, misalnya seperti yang ditemukan pada 1% wanita yahudi ashkenazi. Kanker lainnya yang cenderung diturunkan dalam keluarga adalah kanker kulit dan kanker usus besar.Kelainan KromosomMisalnya seseorang dengan sindroma down , yang memiliki 3 buah kromosom 21, memiliki resiko 12-20 kali lebih tinggi untuk menderita leukemia akut.Faktor LingkunganSejumlah faktor lingkungan dapat meningkatkan resiko terjadinya kanker, salah satunya yang paling penting adalah merokok. Merokok meningkatkan resiko terjadinya kanker paru-paru, mulut, laring (pita suara) dan kandung kemih.
Faktor lingkungan lain misalnya pemaparan yang berlebihan dari sinar ultraviolet, terutama dari sinar matahari, menyebabkan kanker kulit.
Selain itu, r adiasi ionisasi (yang merupakan karsinogenik) yang digunakan dalam sinar x, dihasilkan dari pembangkit listrik tenaga nuklir dan ledakan bom atom dan bisa menjangkau jarak yang sangat jauh, juga dapat meningkatkan resiko terjadinya kanker. Misalnya orang yang selamat dari bom atom yang dijatuhkan di Hiroshima dan Nagasaki pada perang dunia II, memiliki resiko tinggi terhadap terjadinya leukemia. Pemaparan uranium pada pekerja tambang juga meningkatkan resiko terjadinya kanker paru-paru 10-20 tahun kemudian, dan resiko tersebut akan semakin tinggi jika para penambang juga merokok.MakananMakanan adalah faktor resiko penting lainnya untuk kanker, terutama kanker pada saluran pencernaan. Misalnya makan makanan yang banyak mengandung makanan yang diasap dan diasamkan (dalam bentuk acar) dapat meningkatkan resiko terjadinya kanker lambung. Peminum alkohol juga memiliki resiko yang lebih tinggi terhadap terjadinya kanker kerongkongan.
Bila seseorang makan makanan yang tinggi serat, maka dapat mengurangi kemungkinan terjadinya kanker usus besar. Mengurangi lemak sampai kurang dari 30% dari kalori total, akan mengurangi resiko terjadinya kanker usus besar, payudara dan protat.Bahan KimiaBanyak bahan kimia yang diketahui menyebabkan kanker dan banyak pula lainnya yang dicurigai sebagai penyebab kanker. Pemaparan terhadap bahan kimia tertentu dapat meningkatkan resiko terjadinya kanker setelah beberapa tahun kemudian, misalnya pemaparan asbes bisa menyebabkan kanker paru-paru dan mesotelioma (kanker pleura ), dan kanker kulit banyak ditemukan pada pekerja cat dan pekerja yang membersihkan cerobong asap karena adanya kandungan senyawa hidrokarbon.Tempat TinggalResiko terjadinya kanker juga bervariasi berdasarkan tempat tinggal seseorang. Misalnya, resiko terjadinya kanker usus besar dan payudara di Jepang rendah, tetapi resiko ini meningkat pada orang-orang Jepang yang tinggal di Amerika dan pada akhirnya akan memiliki resiko yang sama besarnya dengan penduduk Amerika lainnya. Uniknya lagi, orang Jepang memiliki angka kejadian kanker lambung yang sangat tinggi; tetapi pada orang Jepang yang lahir di Amerika angka ini lebih rendah.
Variasi geografik dalam resiko kanker ini agaknya melibatkan banyak faktor, yaitu gabungan dari genetik, makanan dan lingkungan.VirusBeberapa virus diketahui menyebabkan kanker pada manusia dan virus lainnya dicurigai sebagai penyebab kanker. Virus penyebab kanker ini disebut juga virus onkogenik. Misalnya, virus papilloma yang menyebabkan kutil genitalis agaknya merupakan salah satu penyebab kanker leher rahim pada wanita, virus sitomegalo menyebabkan sarkoma Kaposi , virus hepatitis B dan hepatitis C bisa menyebabkan kanker hati, meskipun karsinogen ataupun promotor nya tidak diketahui.
Di Afrika, virus Epstein-Barr menyebabkan limfoma burkitt , sedangkan di Cina virus ini menyebabkan kanker hidung dan tenggorokan. Jelas terlihat, bahwa beberapa faktor tambahan (lingkungan atau genetik), diperlukan untuk terjadinya kanker yang disebabkan oleh virus Epstein-Barr. Beberapa virus retro manusia, misalnya virus HIV, dapat menyebabkan limfoma dan kanker darah lainnya.InfeksiInfeksi oleh parasit schistosoma (bilharzia) bisa menyebabkan kanker kandung kemih karena terjadinya iritasi menahun pada kandung kemih. tetapi penyebab iritasi menahun lainnya tidak menyebabkan kanker. Infeksi oleh clonorchis, yang terutama banyak ditemukan di timur jauh, bisa menyebabkan kanker pankreas dan saluran empedu.HormonHormon adalah zat yang dihasilkan oleh kelenjar tubuh yang berfungs mengatur kegiatan alat-alat tubuh. Diethyl stilbestrol, suatu hormon seks buatan yang umumnya digunakan untuk menggemukkan hewan ternak, terbukti sebagai penyebab timbulnya kanker rahim, payudara, dan alat reproduksi lainnya.
Pada beberapa penelitian, diketahui bahwa pemberian hormon tertentu secara berlebihan dapat menimbulkan kanker pada organ tubuh yang dipengaruhinya, seperti payudara, rahim, indung telur dan prostat. Pengaruh hormone sehingga dapat menyebabkan kanker belum dapat diketahui dengan pasti. Epidemiologi Kanker

Sejalan dengan waktu, resiko kanker juga mengalami perubahan. Kanker yang tadinya sering ditemukan sekarang jarang terjadi. Misalnya di Amerika, pada tahun 1930 kanker lambung 4 kali lebih sering ditemukan daripada sekarang. Sementara itu angka kejadian kanker paru-paru di Amerika yang pada tahun 1930 adalah 5 dari setiap 100.000 orang meningkat menjadi 114 dari setiap 100.000 pada tahun 1990, dan angka kejadian ini melambung tinggi pada wanita. Perubahan ini hampir bisa dipastikan merupakan akibat dari meningkatnya pemakaian rokok, tak terkecuali pada wanita. Merokok juga menyebabkan meningkatnya kanker mulut.

Pada sebuah penelitian epidemiologik tentang penyakit kanker, diperkirakan akan terjadi peningkatan 99% penderita pada tahun 2010 di negara berkembang dibandingkan pada tahun 1985. Sedangkan di negara maju, peningkatan jumlah penderita diperkirakan hanya 38%. Hal ini menunjukkan bahwa penyakit kanker menjadi masalah yang serius di negara berkembang di masa mendatang.

Di Indonesia, masalah penyakit kanker terlihat lonjakan yang luar biasa. Dalam jangka waktu 10 tahun, terlihat bahwa peringkat kanker sebagai penyebab kematian naik, dari peringkat 12 menjadi peringkat enam. Setiap tahun diperkirakan terdapat 190 ribu penderita baru dan seperlimanya akan meninggal akibat penyakit ini. Namun angka kematian akibat kanker ini sebenarnya bisa dikurangi 3-35 persen, asal dilakukan tindakan prevelensi, screening dan deteksi dini. Misalnya dengan melakukan tes pap smear bagi wanita yang telah aktif secara seksual dapat menurunkan angka kematian kanker mulut rahim. Sebagai catatan, bila seseorang wanita penderita kanker divonis bahwa penyakit kankernya masuk dalam kategori stadium satu, maka harapan hidup lima tahun ke depan akan mencapai 90 persen. Stadium dua, 65 persen, stadium tiga, 15-20 persen, dan stadium empat harapan hidupnya hanya kurang dari lima persen.

Usia juga merupakan faktor yang penting dalam terjadinya kanker. Beberapa kanker, misalnya tumor wilms, leukemia limfositik akut dan limfoma burkitt, banyak menyerang usia muda. Tetapi sebagian besar kanker banyak terjadi pada usia lanjut. Kanker prostat, lambung dan usus besar, kemungkinan besar terjadi setelah usia 60 tahun. Di Amerika, lebih dari 60% dari kanker terdiagnosis pada penderita yang berusia diatas 65 tahun.
secara keseluruhan, resiko terjadinya kanker di Amerika meningkat 2 kali lipat setiap 5 tahun setelah usia 25 tahun. Meningkatnya resiko kanker pada usia lanjut mungkin merupakan gabungan dari meningkatnya dan bertambah lamanya waktu pemaparan terhadap karsinogen serta makin melemahnya sistem kekebalan tubuh akibat usia.
Apakah kanker payudara itu ?
Bila pada suatu tempat di badan kita terdapat pertumbuhan sel-sel yang berlebihan, maka akan terjadi suatu benjolan atau tumor. Tumor ini dapat bersifat jinak maupun ganas. Tumor yang ganas inilah yang disebut dengan kanker. Tumor ganas mempunyai sifat yang khas, yaitu dapat menyebar luas ke bagian lain di seluruh tubuh untuk berkembang menjadi tumor yang baru. Penyebaran ini disebut metastase. Kanker mempunyai karakteristik yang berbeda-beda. Ada yang tumbuh secara cepat, ada yang tumbuh tidak terlalu cepat, seperti kanker payudara.
Sel kanker payudara yang pertama dapat tumbuh menjadi tumor sebesar 1 cm pada waktu 8-12 tahun. Sel kanker tersebut diam pada kelenjar payudara. Sel-sel kanker payudara ini dapat menyebar melalui aliran darah ke seluruh tubuh. Kapan penyebaran itu berlangsung, kita tidak tahu. Sel kanker payudara dapat bersembunyi di dalam tubuh kita selama bertahun-tahun tanpa kita ketahui, dan tiba-tiba aktif menjadi tumor ganas atau kanker.
Perkembangan kanker
Stadium I (stadium dini)
Besarnya tumor tidak lebih dari 2 - 2,25 cm, dan tidak terdapat penyebaran (metastase) pada kelenjar getah bening ketiak. Pada stadium I ini, kemungkinan penyembuhan secara sempurna adalah 70 %. Untuk memeriksa ada atau tidak metastase ke bagian tubuh yang lain, harus diperiksa di laboratorium.
Stadium II
Tumor sudah lebih besar dari 2,25 cm dan sudah terjadi metastase pada kelenjar getah bening di ketiak. Pada stadium ini, kemungkinan untuk sembuh hanya 30 - 40 % tergantung dari luasnya penyebaran sel kanker. Pada stadium I dan II biasanya dilakukan operasi untuk mengangkat sel-sel kanker yang ada pada seluruh bagian penyebaran, dan setelah operasi dilakukan penyinaran untuk memastikan tidak ada lagi sel-sel kanker yang tertinggal.
Stadium III
Tumor sudah cukup besar, sel kanker telah menyebar ke seluruh tubuh, dan kemungkinan untuk sembuh tinggal sedikit. Pengobatan payudara sudah tidak ada artinya lagi. Biasanya pengobatan hanya dilakukan penyinaran dan chemotherapie (pemberian obat yang dapat membunuh sel kanker). Kadang-kadang juga dilakukan operasi untuk mengangkat bagian payudara yang sudah parah. Usaha ini hanya untuk menghambat proses perkembangan sel kanker dalam tubuh serta untuk meringankan penderitaan penderita semaksimal mungkin.
Pencegahan awal
Perlu untuk diketahui, bahwa 9 di antara 10 wanita menemukan adanya benjolan di payudaranya. Untuk pencegahan awal, dapat dilakukan sendiri. Sebaiknya pemeriksaan dilakukan sehabis selesai masa menstruasi. Sebelum menstruasi, payudara agak membengkak sehingga menyulitkan pemeriksaan. Cara pemeriksaan adalah sebagai berikut :
• Berdirilah di depan cermin dan perhatikan apakah ada kelainan pada payudara. Biasanya kedua payudara tidak sama, putingnya juga tidak terletak pada ketinggian yang sama. Perhatikan apakah terdapat keriput, lekukan, atau puting susu tertarik ke dalam. Bila terdapat kelainan itu atau keluar cairan atau darah dari puting susu, segeralah pergi ke dokter.
• Letakkan kedua lengan di atas kepala dan perhatikan kembali kedua payudara.
• Bungkukkan badan hingga payudara tergantung ke bawah, dan periksa lagi.
• Berbaringlah di tempat tidur dan letakkan tangan kiri di belakang kepala, dan sebuah bantal di bawah bahu kiri. Rabalah payudara kiri dengan telapak jari-jari kanan. Periksalah apakah ada benjolan pada payudara. Kemudian periksa juga apa




Definisi
Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali.[1]
Selain itu, kanker payudara (Carcinoma mammae) didefinisikan sebagai suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenchyma. Penyakit ini oleh Word Health Organization (WHO) dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases (ICD) dengan kode nomor 17.[2]
Patofisiologi
Transformasi
Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi.
Fase inisiasi
Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen. bahkan gangguan fisik menahunpun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan.
[sunting] Fase promosi
Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi. karena itu diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan (gabungan dari sel yang peka dan suatu karsinogen).
[sunting] Klasifikasi
Berdasarkan WHO Histological Classification of breast tumor, kanker payudara diklasifikasikan sebagai berikut :
1. Non-invasif karsinoma
* Non-invasif duktal karsinoma
* Lobular karsinoma in situ
1. Invasif Karsinoma
* Invasif duktal karsinoma
* Papilobular karsinoma
* Solid-tubular karsinoma
* Scirrhous karsinoma
* Special types
* Mucinous karsinoma
* Medulare karsinoma
* Invasif lobular karsinoma
* Adenoid cystic karsinoma
* karsinoma sel squamos
* karsinoma sel spindel
* Apocrin karsinoma
* Karsinoma dengan metaplasia kartilago atau osseus metaplasia
* Tubular karsinoma
* Sekretori karsinoma
* Lainnya
1. Paget's Disease
[sunting] Stadium
Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaian dokter saat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat jauh Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak. Untuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan ditunjang dengan pemeriksaan penunjang lainnya yaitu histopatologi atau PA, rontgen , USG, dan bila memungkinkan dengan CT Scan, scintigrafi dll. Banyak sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak dianut saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistim TNM yang direkomendasikan oleh UICC(International Union Against Cancer dari WHO atau World Health Organization) / AJCC(American Joint Committee On cancer yang disponsori oleh American Cancer Society dan American College of Surgeons).
[sunting] Pada sistim TNM
TNM merupakan singkatan dari "T" yaitu Tumor size atau ukuran tumor , "N" yaitu Node atau kelenjar getah bening regional dan "M" yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor T,N,M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi , juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA) . Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut :
• T (Tumor size), ukuran tumor :
• T 0 : tidak ditemukan tumor primer
• T 1 : ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang
• T 2 : ukuran tumor diameter antara 2-5 cm
• T 3 : ukuran tumor diameter > 5 cm
• T 4 : ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding dada atau pada keduanya , dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di kulit di luar tumor utama
• N (Node), kelenjar getah bening regional (kgb) :
• N 0 : tidak terdapat metastasis pada kgb regional di ketiak / aksilla
• N 1 : ada metastasis ke kgb aksilla yang masih dapat digerakkan
• N 2 : ada metastasis ke kgb aksilla yang sulit digerakkan
• N 3 : ada metastasis ke kgb di atas tulang selangka (supraclavicula) atau pada kgb di mammary interna di dekat tulang sternum
• M (Metastasis) , penyebaran jauh :
• M x : metastasis jauh belum dapat dinilai
• M 0 : tidak terdapat metastasis jauh
• M 1 : terdapat metastasis jauh
Setelah masing-masing faktot T,N,M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian digabung dan didapatkan stadium kanker sebagai berikut :
• Stadium 0 : T0 N0 M0
• Stadium 1 : T1 N0 M0
• Stadium II A : T0 N1 M0 / T1 N1 M0 / T2 N0 M0
• Stadium II B : T2 N1 M0 / T3 N0 M0
• Stadium III A : T0 N2 M0 / T1 N2 M0 / T2 N2 M0 / T3 N1 M0 / T2 N2 M0
• Stadium III B : T4 N0 M0 / T4 N1 M0 / T4 N2 M0
• Stadium III C : Tiap T N3 M0
• Stadium IV : Tiap T-Tiap N -M1
[sunting] Gejala klinis
Gejala klinis kanker payudara dapat berupa:
[sunting] Benjolan pada payudara
Umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara. Benjolan itu mula-mula kecil, makin lama makin besar, lalu melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada puting susu.
[sunting] Erosi atau eksema puting susu
Kulit atau puting susu tadi menjadi tertarik ke dalam (retraksi), berwarna merah muda atau kecoklat-coklatan sampai menjadi oedema hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk (peau d'orange), mengkerut, atau timbul borok (ulkus) pada payudara. Borok itu makin lama makin besar dan mendalam sehingga dapat menghancurkan seluruh payudara, sering berbau busuk, dan mudah berdarah. Ciri-ciri lainnya antara lain:
• Pendarahan pada puting susu.
• Rasa sakit atau nyeri pada umumnya baru timbul kalau tumor sudah besar, sudah timbul borok, atau kalau sudah ada metastase ke tulang-tulang.
• Kemudian timbul pembesaran kelenjar getah bening di ketiak, bengkak (edema) pada lengan, dan penyebaran kanker ke seluruh tubuh (Handoyo, 1990).
Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria operbilitas Heagensen sebagai berikut:
• terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara);
• adanya nodul satelit pada kulit payudara;
• kanker payudara jenis mastitis karsinimatosa;
• terdapat model parasternal;
• terdapat nodul supraklavikula;
• adanya edema lengan;
• adanya metastase jauh;
• serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit, edema kulit, kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila berdiameter lebih 2,5 cm, dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain.
[sunting] Faktor-faktor penyebab
[sunting] Faktor Resiko
Menurut Moningkey dan Kodim, penyebab spesifik kanker payudara masih belum diketahui, tetapi terdapat banyak faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh terhadap terjadinya kanker payudara diantaranya:
1. Faktor reproduksi: Karakteristik reproduktif yang berhubungan dengan risiko terjadinya kanker payudara adalah nuliparitas, menarche pada umur muda, menopause pada umur lebih tua, dan kehamilan pertama pada umur tua. Risiko utama kanker payudara adalah bertambahnya umur. Diperkirakan, periode antara terjadinya haid pertama dengan umur saat kehamilan pertama merupakan window of initiation perkembangan kanker payudara. Secara anatomi dan fungsional, payudara akan mengalami atrofi dengan bertambahnya umur. Kurang dari 25% kanker payudara terjadi pada masa sebelum menopause sehingga diperkirakan awal terjadinya tumor terjadi jauh sebelum terjadinya perubahan klinis.
2. Penggunaan hormon: Hormon eksogen berhubungan dengan terjadinya kanker payudara. Laporan dari Harvard School of Public Health menyatakan bahwa terdapat peningkatan kanker payudara yang bermakna pada para pengguna terapi estrogen replacement. Suatu metaanalisis menyatakan bahwa walaupun tidak terdapat risiko kanker payudara pada pengguna kontrasepsi oral, wanita yang menggunakan obat ini untuk waktu yang lama mempunyai risiko tinggi untuk mengalami kanker ini sebelum menopause.
3. Penyakit fibrokistik: Pada wanita dengan adenosis, fibroadenoma, dan fibrosis, tidak ada peningkatan risiko terjadinya kanker payudara. Pada hiperplasis dan papiloma, risiko sedikit meningkat 1,5 sampai 2 kali. Sedangkan pada hiperplasia atipik, risiko meningkat hingga 5 kali.
4. Obesitas: Terdapat hubungan yang positif antara berat badan dan bentuk tubuh dengan kanker payudara pada wanita pasca menopause. Variasi terhadap kekerapan kanker ini di negara-negara Barat dan bukan Barat serta perubahan kekerapan sesudah migrasi menunjukkan bahwa terdapat pengaruh diet terhadap terjadinya keganasan ini.
5. Konsumsi lemak: Konsumsi lemak diperkirakan sebagai suatu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Willet dkk. melakukan studi prospektif selama 8 tahun tentang konsumsi lemak dan serat dalam hubungannya dengan risiko kanker payudara pada wanita umur 34 sampai 59 tahun.
6. Radiasi: Eksposur dengan radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas meningkatkan terjadinya risiko kanker payudara. Dari beberapa penelitian yang dilakukan disimpulkan bahwa risiko kanker radiasi berhubungan secara linier dengan dosis dan umur saat terjadinya eksposur.
7. Riwayat keluarga dan faktor genetik: Riwayat keluarga merupakan komponen yang penting dalam riwayat penderita yang akan dilaksanakan skrining untuk kanker payudara. Terdapat peningkatan risiko keganasan ini pada wanita yang keluarganya menderita kanker payudara. Pada studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara berhubungan dengan gen tertentu. Apabila terdapat BRCA 1, yaitu suatu gen kerentanan terhadap kanker payudara, probabilitas untuk terjadi kanker payudara sebesar 60% pada umur 50 tahun dan sebesar 85% pada umur 70 tahun.
[sunting] Pengobatan kanker
Ada beberapa pengobatan kanker payudara yang penerapannya banyak tergantung pada stadium klinik penyakit (Tjindarbumi, 1994), yaitu:
[sunting] Mastektomi
Mastektomi adalah operasi pengangkatan payudara. Ada 3 jenis mastektomi (Hirshaut & Pressman, 1992):
• Modified Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara, jaringan payudara di tulang dada, tulang selangka dan tulang iga, serta benjolan di sekitar ketiak.
• Total (Simple) Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara saja, tetapi bukan kelenjar di ketiak.
• Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan sebagian dari payudara. Biasanya disebut lumpectomy, yaitu pengangkatan hanya pada jaringan yang mengandung sel kanker, bukan seluruh payudara. Operasi ini selalu diikuti dengan pemberian radioterapi. Biasanya lumpectomy direkomendasikan pada pasien yang besar tumornya kurang dari 2 cm dan letaknya di pinggir payudara.
[sunting] Radiasi
Penyinaran/radiasi adalah proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker dengan menggunakan sinar X dan sinar gamma yang bertujuan membunuh sel kanker yang masih tersisa di payudara setelah operasi (Denton, 1996). Efek pengobatan ini tubuh menjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit di sekitar payudara menjadi hitam, serta Hb dan leukosit cenderung menurun sebagai akibat dari radiasi.
[sunting] Kemoterapi
Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker. Tidak hanya sel kanker pada payudara, tapi juga di seluruh tubuh (Denton, 1996). Efek dari kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi.
[sunting] Strategi pencegahan
Pada prinsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam tiga kelompok besar, yaitu pencegahan pada lingkungan, pada pejamu, dan milestone. Hampir setiap epidemiolog sepakat bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit tidak menular adalah promosi kesehatan dan deteksi dini. Begitu pula pada kanker payudara, pencegahan yang dilakukan antara lain berupa:
[sunting] Pencegahan primer
Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat.
[sunting] Pencegahan sekunder
Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan populasi at risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining melalui mammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain:
• Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk assessement survey.
• Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi setiap tahun.
• Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50 tahun.
Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75%.
[sunting] Pencegahan tertier
Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu, pengobatan diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan alternatif.

EPIDEMOILOGI PENYAKIT KANKER
Aspek Klinis dan Epidemiologis Penyakit Kanker Payudara
MASDALINA PANE
Program Pascasarjana Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia, Jakarta

Pendahuluan
Kanker adalah salah satu penyakit yang banyak menimbulkan kesengsaraan dan kematian pada manusia. Di negara-negara barat, kanker merupakan penyebab kematian nomor 2 setelah penyakit-penyakit kardiovaskular (Ama, 1990). Diperkirakan, kematian akibat kanker di dunia mencapai 4,3 juta per tahun dan 2,3 juta di antaranya ditemukan di negara berkembang. Jumlah penderita baru per tahun 5,9 juta di seluruh dunia dan 3 juta di antaranya ditemukan di negara sedang berkembang (Parkin,et al 1988 dalam Sirait, 1996).
Di Indonesia diperkirakan terdapat 100 penderita kanker baru untuk setiap 100.000 penduduk per tahunnya. Prevalensi penderita kanker meningkat dari tahun ke tahun akibat peningkatan angka harapan hidup, sosial ekonomi, serta perubahan pola penyakit (Tjindarbumi, 1995). Menurut hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 1992, kanker menduduki urutan ke-9 dari 10 penyakit terbesar penyebab utama kematian di Indonesia. Angka proporsi penyakit kanker di Indonesia cenderung meningkat dari 3,4 (SKRT 1980) menjadi 4,3 (SKRT 1986), 4,4 (SKRT 1992), dan 5,0 (SKRT 1995). Data Profil Kesehatan RI 1995 menunjukkan bahwa proporsi kanker yang dirawat inap di rumah sakit di Indonesia mengalami peningkatan dari 4,0% menjadi 4,1%. Selain itu, peningkatan proporsi penderita yang dirawat inap juga terjadi peningkatan di rumah sakit DKI Jakarta pada 1993 dan 1994, dari 4,5% menjadi 4,6%.
Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif tinggi, yaitu 20% dari seluruh keganasan (Tjahjadi, 1995). Dari 600.000 kasus kanker payudara baru yang didiagnosis setiap tahunnya. Sebanyak 350.000 di antaranya ditemukan di negara maju, sedangkan 250.000 di negara yang sedang berkembang (Moningkey, 2000). Di Amerika Serikat, keganasan ini paling sering terjadi pada wanita dewasa. Diperkirakan di AS 175.000 wanita didiagnosis menderita kanker payudara yang mewakili 32% dari semua kanker yang menyerang wanita. Bahkan, disebutkan dari 150.000 penderita kanker payudara yang berobat ke rumah sakit, 44.000 orang di antaranya meninggal setiap tahunnya (Oemiati, 1999). American Cancer Society memperkirakan kanker payudara di Amerika akan mencapai 2 juta dan 460.000 di antaranya meninggal antara 1990-2000 (Moningkey, 2000).
Kanker payudara merupakan kanker terbanyak kedua sesudah kanker leher rahim di Indonesia (Tjindarbumi, 1995). Sejak 1988 sampai 1992, keganasan tersering di Indonesia tidak banyak berubah. Kanker leher rahim dan kanker payudara tetap menduduki tempat teratas. Selain jumlah kasus yang banyak, lebih dari 70% penderita kanker payudara ditemukan pada stadium lanjut (Moningkey, 2000). Data dari Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan menunjukkan bahwa Case Fatality Rate (CFR) akibat kanker payudara menurut golongan penyebab sakit menunjukkan peningkatan dari tahun 1992-1993, yaitu dari 3,9 menjadi 7,8 (Ambarsari, 1998).
Gejala permulaan kanker payudara sering tidak disadari atau dirasakan dengan jelas oleh penderita sehingga banyak penderita yang berobat dalam keadaan lanjut. Hal inilah yang menyebabkan tingginya angka kematian kanker tersebut. Padahal, pada stadium dini kematian akibat kanker masih dapat dicegah. Tjindarbumi (1982) mengatakan, bila penyakit kanker payudara ditemukan dalam stadium dini, angka harapan hidupnya (life expectancy) tinggi, berkisar antara 85 s.d. 95%. Namun, dikatakannya pula bahwa 70--90% penderita datang ke rumah sakit setelah penyakit parah, yaitu setelah masuk dalam stadium lanjut.
Pengobatan kanker pada stadium lanjut sangat sukar dan hasilnya sangat tidak memuaskan. Pengobatan kuratif untuk kanker umumnya operasi dan atau radiasi. Pengobatan pada stadium dini untuk kanker payudara menghasilkan kesembuhan 75% (Ama, 1990). Pengobatan pada penderita kanker memerlukan teknologi canggih, ketrampilan, dan pengalaman yang luas. Perlu peningkatan upaya pelayanan kesehatan, khususnya di RS karena jumlah yang sakit terus-menerus meningkat, terlebih menyangkut golongan umur produktif.
Sebagai tolak ukur keberhasilan pengobatan kanker, termasuk kanker payudara, biasanya adalah 5 year survival (ketahanan hidup 5 tahun) (Sirait, 1996). Vadya dan Shukla menyatakan bahwa faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis dan ketahanan hidup penderita kanker payudara adalah besar tumor, status kelenjar getah bening regional, skin oedema ‘pembengkakan kulit’, status menopause, perkembangan sel tumor, residual tumor burden (tumor sisa), jenis patologinya, dan metastase, terapi, serta reseptor estrogen. Selain itu, ditambahkan pula dengan umur dan besar payudara. Azis FM dkk. menyatakan bahwa ketahanan hidup penderita kanker dipengaruhi oleh pengobatan, ukuran tumor, jenis histologi, ada tidaknya invasi ke pembuluh darah, anemia, dan penyulit seperti hipertensi.
Dalam Vadya dikatakan bahwa untuk ukuran tumor < 2 cm, ketahanan hidup 5 tahun sebesar 73%. Hal ini sangat berbeda untuk ukuran tumor 3-6 cm yang angka ketahanan hidupnya sangat rendah, yaitu 24%. Selain itu, ukuran tumor yang lebih besar berhubungan dengan kelenjar limfa. Dalam ukuran kanker yang lebih besar, kelenjar limfa yang melekat (involved) menjadi lebih banyak.
Tjindarbumi (1982) melaporkan pengobatan kanker payudara dengan simpel mastektomi tanpa sinar memberikan ketahanan hidup 79% dan mastektomi radikal memberikan ketahanan hidup 5 tahun 70--95%. Informasi tentang faktor-faktor ketahanan hidup memberikan manfaat yang besar. Bukan hanya untuk peningkatan penanganan penderita kanker payudara, tapi juga untuk memberikan informasi yang cukup kepada masyarakat tentang kanker payudara dan perkembangan serta prognosis penyakit tersebut di masa mendatang.
Pengertian Kanker Payudara
Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenchyma. Penyakit ini oleh Word Health Organization (WHO) dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases (ICD) dengan kode nomor 174.
Penyebab Kanker Payudara
Sampai saat ini, penyebab kanker payudara belum diketahui secara pasti. Penyebab kanker payudara termasuk multifaktorial, yaitu banyak faktor yang terkait satu dengan yang lain. Beberapa faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh besar dalam terjadinya kanker payudara adalah riwayat keluarga, hormonal, dan faktor lain yang bersifat eksogen (Soetrisno, 1988).
Gejala Klinis
Gejala klinis kanker payudara dapat berupa benjolan pada payudara, erosi atau eksema puting susu, atau berupa pendarahan pada puting susu. Umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara. Benjolan itu mula-mula kecil, makin lama makin besar, lalu melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada puting susu. Kulit atau puting susu tadi menjadi tertarik ke dalam (retraksi), berwarna merah muda atau kecoklat-coklatan sampai menjadi oedema hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk (peau d'orange), mengkerut, atau timbul borok (ulkus) pada payudara. Borok itu makin lama makin besar dan mendalam sehingga dapat menghancurkan seluruh payudara, sering berbau busuk, dan mudah berdarah. Rasa sakit atau nyeri pada umumnya baru timbul kalau tumor sudah besar, sudah timbul borok, atau kalau sudah ada metastase ke tulang-tulang. Kemudian timbul pembesaran kelenjar getah bening di ketiak, bengkak (edema) pada lengan, dan penyebaran kanker ke seluruh tubuh (Handoyo, 1990).
Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria operbilitas Heagensen sebagai berikut: terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara); adanya nodul satelit pada kulit payudara; kanker payudara jenis mastitis karsinimatosa; terdapat model parasternal; terdapat nodul supraklavikula; adanya edema lengan; adanya metastase jauh; serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit, edema kulit, kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila berdiameter lebih 2,5 cm, dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain.
Faktor Risiko (Moningkey dan Kodim, 1998)
Penyebab spesifik kanker payudara masih belum diketahui, tetapi terdapat banyak faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh terhadap terjadinya kanker payudara.
Faktor reproduksi
Karakteristik reproduktif yang berhubungan dengan risiko terjadinya kanker payudara adalah nuliparitas, menarche pada umur muda, menopause pada umur lebih tua, dan kehamilan pertama pada umur tua. Risiko utama kanker payudara adalah bertambahnya umur. Diperkirakan, periode antara terjadinya haid pertama dengan umur saat kehamilan pertama merupakan window of initiation perkembangan kanker payudara. Secara anatomi dan fungsional, payudara akan mengalami atrofi dengan bertambahnya umur. Kurang dari 25% kanker payudara terjadi pada masa sebelum menopause sehingga diperkirakan awal terjadinya tumor terjadi jauh sebelum terjadinya perubahan klinis.
Penggunaan hormon
Hormon eksogen berhubungan dengan terjadinya kanker payudara. Laporan dari Harvard School of Public Health menyatakan bahwa terdapat peningkatan kanker payudara yang bermakna pada para pengguna terapi estrogen replacement. Suatu metaanalisis menyatakan bahwa walaupun tidak terdapat risiko kanker payudara pada pengguna kontrasepsi oral, wanita yang menggunakan obat ini untuk waktu yang lama mempunyai risiko tinggi untuk mengalami kanker ini sebelum menopause.
Penyakit fibrokistik
Pada wanita dengan adenosis, fibroadenoma, dan fibrosis, tidak ada peningkatan risiko terjadinya kanker payudara. Pada hiperplasis dan papiloma, risiko sedikit meningkat 1,5 sampai 2 kali. Sedangkan pada hiperplasia atipik, risiko meningkat hingga 5 kali.
Obesitas
Terdapat hubungan yang positif antara berat badan dan bentuk tubuh dengan kanker payudara pada wanita pasca menopause. Variasi terhadap kekerapan kanker ini di negara-negara Barat dan bukan Barat serta perubahan kekerapan sesudah migrasi menunjukkan bahwa terdapat pengaruh diet terhadap terjadinya keganasan ini.
Konsumsi lemak
Konsumsi lemak diperkirakan sebagai suatu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Willet dkk., melakukan studi prospektif selama 8 tahun tentang konsumsi lemak dan serat dalam hubungannya dengan risiko kanker payudara pada wanita umur 34 sampai 59 tahun.
Radiasi
Eksposur dengan radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas meningkatkan terjadinya risiko kanker payudara. Dari beberapa penelitian yang dilakukan disimpulkan bahwa risiko kanker radiasi berhubungan secara linier dengan dosis dan umur saat terjadinya eksposur.
Riwayat keluarga dan faktor genetik
Riwayat keluarga merupakan komponen yang penting dalam riwayat penderita yang akan dilaksanakan skrining untuk kanker payudara. Terdapat peningkatan risiko keganasan ini pada wanita yang keluarganya menderita kanker payudara. Pada studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara berhubungan dengan gen tertentu. Apabila terdapat BRCA 1, yaitu suatu gen suseptibilitas kanker payudara, probabilitas untuk terjadi kanker payudara sebesar 60% pada umur 50 tahun dan sebesar 85% pada umur 70 tahun.
Gambaran Patologi Anatomi Kanker Payudara
Stadium Klinik
Klasifikasi stadium klinik pada kanker payudara ada beberapa jenis. Mula-mula stadium klinik Stental yang membagi kanker payudara dalam 3 stadium, Portman membagi kanker payudara dalam 4 stadium, Manchester sistem yang juga membagi kanker payudara dalam 4 stadium, dan terakhir yang sekarang digunakan di hampir seluruh pusat ilmu kedokteran adalah klasifikasi TNM yang ditemukan oleh Denoix 1962. Berdasarkan sistem ini, diadakan stadium klinik I, II, III, dan IV dengan formula sebagai berikut: (Tjindarbumi, 1982)
1. Stadium I: T1a/bNoMo
T1a/bNoMo
2. Stadium II: ToN1bMo
T1a/bNIbMo
TIIa/bNo/1aMo
TIIa/bN1/bMo
3. Stadium III: TIIINo-1Mo
TIIINII-IIIMo
TIVwith every Nmo
Every T with NII-IIIMo
4. Stadium IV: Tumor yang sudah lanjut
Keterangan:
• TIS: Carcinoma in situ adalah non infiltrating intraductal carcinoma atau paget's disease dimana tak teraba tumor.
• To: Tumor tak teraba, tetapi dapat dilihat pada mamografi
• T1: Tumor kurang dari 2 cm
• T1a: Tidak ada perlengketan dengan fascia pectoralis atau otot
• T1b: Adanya fixasi dengan fascia pectoralis atau otot
• T2: Tumor antara 2 sampai dengan 5 cm
• T2a: Belum adanya perlengketan dengan fascia pectoralis atau otot
• T2b: Sudah ada fixasi dengan fascia pectoralis atau otot
• T3: Tumor lebih dari 5 cm penampangnya.
• T3a: Belum ada perlengketan dengan fascia pectoralis atau otot
• T3b: Sudah ada fiksasi dengan fascia pectoralis atau otot
• T4: Tumor dengan segala ukuran dimana extensinya telah mencapai dinding toraks atau kulit (dinding toraks di sini termasuk iga otot-otot intercostal dan musculus serratus anterior tapi belum musculus pectoralis).
• T4a: Sudah ada fiksasi dengan dinding toraks
• T4b: Terdapat oedema, infiltrasi atau ulcerasi dari kulit payudara atau satelit nodul pada payudara yang sama.
• No: Kelenjar getah bening homolateral tak dapat diraba
• N1: Kelenjar getah bening homolateral dapat digerakkan
• N1a: Kelenjar getah bening dianggap tidak membesar
• N1b: Kelenjar getah bening dianggap dapat membesar
• N2: Kelenjar getah bening homolateral yang melekat satu sama lain atau pada jaringan sekitarnya.
• N3: Kelenjar getah bening supraclavicular homolateral atau infra claviculer homolateral atau oedema di lengan.
• Mo: Tidak terdapat metastase jauh
• M1: Sudah terdapat metastase jauh.
Pengobatan Kanker
Ada beberapa pengobatan kanker payudara yang penerapannya banyak tergantung pada stadium klinik penyakit (Tjindarbumi, 1994), yaitu:
1. Mastektomi
Mastektomi adalah operasi pengangkatan payudara. Ada 4 jenis mastektomi (Hirshaut & Pressman, 1992):
Modified Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara, jaringan payudara di tulang dada, tulang selangka dan tulang iga, serta benjolan di sekitar ketiak.
a. b. Total (Simple) Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara saja, tetapi bukan kelenjar di ketiak.
b. Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan sebagian dari payudara. Biasanya disebut lumpectomy, yaitu pengangkatan hanya pada jaringan yang mengandung sel kanker, bukan seluruh payudara. Operasi ini selalu diikuti dengan pemberian radioterapi. Biasanya lumpectomy direkomendasikan pada pasien yang besar tumornya kurang dari 2 cm dan letaknya di pinggir payudara.
2. Penyinaran/radiasi
Yang dimaksud radiasi adalah proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker dengan menggunakan sinar X dan sinar gamma yang bertujuan membunuh sel kanker yang masih tersisa di payudara setelah operasi (Denton, 1996). Efek pengobatan ini tubuh menjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit di sekitar payudara menjadi hitam, serta Hb dan leukosit cenderung menurun sebagai akibat dari radiasi.
3. Kemoterapi
Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker. Tidak hanya sel kanker pada payudara, tapi juga di seluruh tubuh (Denton, 1996). Efek dari kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi.
Ketahanan Hidup Penderita Kanker
Menurut Aziz, FM, dkk. (1985), ketahanan hidup penderita kanker dipengaruhi oleh stadium klinik, pengobatan, ukuran tumor, jenis histologi, ada tidaknya metastase ke pembuluh darah, anemia, dan hipertensi (penyakit penyerta). Sedangkan Rusmiyati (1987) menyatakan bahwa hal-hal yang perlu dipertimbangkan dalam menentukan ketahanan hidup adalah umur, keadaan umum, fisik, stadium klinik, ciri-ciri histologis sel-sel tumor, gambaran sitologis dari kanker, gambaran makroskopis dari kanker, kemampuan ahli yang menangani, sarana pengobatan yang tersedia, dan status ekonomi. Hack, KD (1994) menyatakan bahwa ketahanan hidup tergantung dari adanya metastase ke kelenjar getah bening, besar lesi, kedalaman infiltrasi, adanya metastase ke parametrium, serta adanya metastase ke pembuluh darah.
Faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis dan ketahanan hidup penderita kanker payudara adalah (Vadya and Shukla): ukuran tumor, kelenjar getah bening regional, skin oedema (pembengkakan pada kulit), status menopause, pertumbuhan tumor, residual tumor burden (tumor sisa), pengobatan pada tumor awal, faktor-faktor patologi, dan reseptor estrogen.
Selain itu, faktor-faktor lainnya yang secara tidak langsung mempengaruhi prognosis adalah ukuran payudara dan jenis kelamin.
Ukuran tumor
Ukuran tumor awal berhubungan dengan ketahanan hidup lima tahun pada penderita kanker payudara. Tumor yang lebih kecil lebih tinggi ketahanan hidup lima tahunnya. Hal ini terlihat pada tabel 1.
Telah diobservasi bahwa apabila kelenjar getah bening ketiak negatif, insiden ketahanan hidupnya lebih tinggi dibandingkan dengan penderita yang positif kelenjar getah beningnya. Tidak hanya perlekatan dari masalah kelenjar getah bening, tapi juga jumlah kelenjar getah bening yang bermetastase mempunyai pengaruh terhadap prognosis. Titik kritikalnya adalah tingkat tiga perlekatan kelenjar getah bening sampai tiga kelenjar getah bening yang melekat, 5 dan 10 tahun ketahanan hidupnya adalah 62% dan 38%. Sedangkan 4 kelenjar getah bening atau lebih, ketahan hidup 5 tahunnya menjadi 32% dan ketahanan hidup 10 tahunnya 13% .
Perlengketan dari kulit kelenjar payudara mengakibatkan pembengkakan yang memberikan pengaruh terhadap prognosis kanker payudara. Pengamatan pada penderita yang kulitnya melekat 0.04 mm, bebas dari lokal requrents sampai 3 tahun. Ketika penderita kulitnya melekat dari 0,08 mm dan 0,12 mm berkembang dari lokal requrentsnya. Ini ditemukan secara signifikan.
Status menopouse
Gallent meyakinkan bahwa kanker payudara yang ditemukan setelah cessation mensturasi selama regular reimained menimbulkan kesehatan yang baik. Dua kelompok pre- dan postmenoupouse diobati dengan kemoterapi dan plasebo. Hasilnya menunjukkan pada postmenopouse yang diobati dengan kemoterapi recurrence rate (laju kekambuhan) lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok premenoupouse.
Perkembangan tumor
Skipper 1974 mengamati bahwa pada sel tumor yang jumlahnya meningkat lebih dari 10 juta kemudian melekat pada kelenjar getah bening, mempengaruhi 5 dan 10 tahun ketahanan hidup penderita kanker.
Residual tumor burden
Pada kasus yang sama, residual tumor burden mengikuti pembedahan pada penderita kanker payudara dan mempengaruhi prognosis. Jika residual tumor burdennya tinggi, prognosisnya jelek.
Pengobatan pada tumor
Haagensen 1951 mengatakan bahwa ketahanan hidup 5 tahun dan 10 tahun pada kasus kanker payudara stadium 1 dan 2 recurrence rates-nya lebih baik pada radical mastectomy bila dibandingkan dengan simple mastectomy. Propilase radiasi ditemukan tidak meningkatkan ketahanan hidup pada penderita setelah pengobatan dan pembedahan. Akibatnya tidak begitu baik setelah propilase radio terapi dilakukan.
Faktor-faktor patologi
Banyak gambaran yang dapat menentukan prognosis:
• Tipe histologi tumor. Tipe medulari dan musinos menunjukkan prognosis yang lebih baik dibandingkan duktal karsinoma. Tipe duktal karsinoma 85% di antaranya memiliki prognosis yang buruk.
• Histofogi dan Nuklear Grading. Hal ini ditentukan dari poin 1,2, dan 3 sampai (i) tubular acinar formation, (ii) nuklear pleomorphism, dan (iii) nuclear serta cytoplasmic ratio. Poin 3-5 prognosis baik, poin 6-7 moderat, 8-9 adalah buruk.
• Infiltrasi limfoid. Tanda-tanda infiltrasi limfoid menentukan baik, moderat, intermediat satu dan pertengahan, serta prognosis yang buruk.
• Reaksi dari kelenjar getah bening regional. Jika kelenjar getah bening regional metastase yang lengkap maka prognosisnya buruk .
• Invasi limphatik.
Reseptor Estrogen
Akhir-akhir ini, status reseptor estrogen dari primari tumor digunakan sebagai prognosis faktor.
Strategi Pencegahan
Pada prinsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam tiga kelompok besar, yaitu pencegahan pada lingkungan, pada pejamu, dan milestone. Hampir setiap epidemiolog sepakat bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit tidak menular adalah promosi kesehatan dan deteksi dini. Begitu pula pada kanker payudara, pencegahan yang dilakukan antara lain berupa:
Pencegahan primer
Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat.
Pencegahan sekunder
Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan populasi at risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining melalui mammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain:
• Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk assessement survey.
• Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi setiap tahun.
• Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50 tahun.
Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75%.
Pencegahan Tertier
Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu, pengobatan diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan aiternatif.
Daftar Pustaka
1. Ama, Faisol, 1990. Masalah Kanker Payudara dan pemecahannya. Majalah Kesehatan Masyarakat Indonesia. Tahun XIX. Nomor 1 Maret. Jakarta.
2. Ambarsari, Endang, 1998. Faktor-faktor Risiko Kanker Payudara di RSU Persahabatan, Jakarta pada Juni sampai September 1997. Skripsi. FKM UI. Depok.
3. Goodwin, Tames S, et all, 1998. Geographic Variations in Breast Cancer Mortality: Do Higher Rates Imply Elevated Incidence or Poorer Survival. American Journal of Public Health. March 1998.
4. Grodstein, Francine, et al, 1997. Post Menopausal Hormone Therapy and Mortality. The New England Journal of Medicine VoI 336 No 25. England.
5. Profil Kesehatan Indonesia. Pusat Data Kesehatan. Jakarta, 1997
6. Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 1995. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Jakarta.
7. Kvale, Gunnar, et al, 1994. Parity in Relation to Mortality and Cancer Incidence: A Prospective Study of Norwegia Women. International Journal of Epidemiology Vol. 23 No.4. Great Britain.
8. Manuaba, Tjakra Wibawa, 1996. Karsinoma Mamma: Evaluasi Penatalaksanaan Dalam Kurun Waktu Empat Tahun Sesuai dengan Protokol Peraboi. Majalah Ilmiah Universitas Udayana. Lembaga Penelitian Universitas Udayana. Denpasar.
9. Moningkey, Shirley Ivonne, 2000. Epidemiologi Kanker Payudara. Medika; Januari 2000. Jakarta.
10. Palupy, Rini Widyastuty, 2000 Faktor-faktor yang Berhubungan Dengan Praktik Pendeteksian Dini Kanker Payudara pada Karyawati Administrasi Universitas Indonesia tahun 1999, FKM UI.
11. Perez, Carlos A, 1995. Present and Future of Radiation Therapy in Cancer Management and Quality of Life. Book of Procedings Jakarta International Cancer Conference'95. Jakarta.
12. Pratt, William B, et al, 1994. The Anticancer Drugs. Oxford University Press. Oxford New York.
13. Ramli, Muchlis, l995. Epidemiological Review of Breast Cancer in Indonesia. Book of Proceedings Jakarta International Cancer Conference'95. Jakarta.
14. Smith, Jane and Leaper, David J, 1993, Breast Lumps Aguide to Diseases of Breast. Ieadway. Hodder and Stoughon.
15. Srivastata, SK, 1992. Modern Concepts in Surgery. Tata McGraw-HiII Publishing Company Limited. New Delhi.
16. Tjahjadi, Gunawan, 1995, Patologyi Tumor Ganas Payudara, Kursus Singkat Deteksi Dini dan Pencegahan Kanker. 6-8 November. FKUI-POI. Jakarta
17. Tjahjadi ,Gunawan,dkk, 1986 Patologyi Tumor Ganas Payudara. Bagian Patologi Anatomi. FKUI. Jakarta.
18. Tjindarbumi, 1982 Penemuan Dini Kanker Payudara dan Penanggulangannya dalam: Diagnosis Dini Keganasan sertaPenanggulangannya. FKUI. Jakarta.
19. Tjindarbumi, l982 Penanganan kanker Dini dan Lanjut. Bagian Patologi Anatomik. FKUI. Jakarta.
20. Tjindarbumi, 1995. Diagnosis dan Pencegahan Kanker Payudara, Kursus Singkat Deteksi Dini dan Pencegahan Kanker. 6-8 November. FKC.II-POI. Jakarta.
21. Tjindarbumi, 2000. Deteksi Dini Kanker Payudara dan Penaggulangannya, Dalam: Deteksi Dini Kanker. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta
22. Vaidya, M.P, and Shukla, H.S. A textbook of Breast Cancer. Vikas Publishing House PVT LTD.
23. Vorherr, Helmuth, 1980. Breast Cancer, Epidemiology, Endocrinology, Biochemistry, and Pathobiology. Urban & Scharzenberger. Baltimore Munich.
24. Zahl, Per-Henrik and Tretli, Steiner l997, Long term Survival of Breast Cancer in Norway by Age and Clinical Stage. Statistics in Medicine Vol. 16. Oslo. Norway.

mengenal KANKER PAYUDARA
Februari 4, 2009 — rsyarifario
Kanker Payudara adalah suatu penyakit dimana terjadi pertumbuhan berlebihan atau perkembangan tidak terkontrol dari sel-sel (jaringan) payudara, Hal ini bisa terjadi terhadap wanita maupun pria. Dari seluruh penjuru dunia, penyakir kanker payudara (Breast Cancer/Carcinoma mammae) diberitakan sebagai salah satu penyakit kanker yang menyebabkan kematian nomer lima (5) setelah ; kaker paru, kanker rahim, kanker hati dan kanker usus.
• Penyebab Penyakit Kanker Payudara

Penyakit kanker payudara terbilang penyakit kanker yang paling umum menyerang kaum wanita, meski demikian pria pun memiliki kemungkinan mengalami penyakit ini dengan perbandingan 1 di antara 1000. Sampai saat ini belum diketahui secara pasti apa yang menyebabkan kanker ini terjadi, namun beberapa faktor kemungkinannya adalah :
1. Usia, Penyakit kanker payudara meningkat pada usia remaja keatas.
2. Genetik, Ada 2 jenis gen (BRCA1 dan BRCA2) yang sagat mungkin sebagai resiko. Jika ibu atau saudara wanita mengidap penyakit kanker payudara, maka anda kemungkinan memiliki resiko kanker payudara 2 kali lipat dibandingkan wanita lain yang dalam keluarganya tidak ada penderita satupun.
3. Pemakaian obat-obatan, Misalnya seorang wanita yang menggunakan therapy obat hormon pengganti {hormone replacement therapy (HRT)} seperti Hormon eksogen akan bisa menyebabkan peningkatan resiko mendapat penyakit kanker payudara.
4. Faktor lain yang diduga sebagai penyebab kanker payudara adalah; tidak menikah, menikah tapi tidak punya anak, melahirkan anak pertama sesudah usia 35 tahun, tidak pernah menyusui anak.
Beberapa penelitian mengungkapkan bahwa penyakit kanker payudara meningkat pada orang yang sering menghadapi kondisi stress (goncangan jiwa) dan juga bagi wanita yang sebelumnya mengalami menstruasi dibawah usia 11 tahun.
• Tanda dan Gejala Penyakit Kanker Payudara
Bagi anda yang merasakan adanya benjolan aneh disekitar jaringan payudara atau bahkan salah satu payudara tampak lebih besar, Sebaiknya cepat berkonsultasi kepada dokter. Benjolan ini umumnya tidak menimbulkan rasa sakit, mulai dari ukuran kecil yang kemudian menjadi besar dan teraba seperti melekat pada kulit. Beberapa kasus terjadi perubahan kulit payudara sekitar benjolan atau perubahan pada putingnya.

Saat benjolan mulai membesar, barulah menimbulkan rasa sakit (nyeri) saat ditekan. Jika dirasakan nyeri pada payudara dan puting susu yang tidak kunjung hilang, sebaiknya segera memeriksakan diri kedokter. Puting susu yang mengkerut kedalam, yang tadinya berwarna merah muda dan akhirnya menjadi kecoklatan bahkan adanya oedema (bengkak) sekitar puting merupakan salah satu tanda kuat adanya kanker payudara. Hal lain adalah seringnya keluar cairan dari puting susu ketika tidak lagi menyusui bayi anda.
• Diagnosa Penyakit Kanker Payudara
Penyakit kanker payudara dapat diketahui dengan pasti dengan cara pengambilan sample jaringan sel payudara yang mengalami pembenjolan (tindakan biopsi). Dengan cara ini akan diketahui jenis pertumbuhan sel yang dialami, apakah bersifat tumor jinak atau tumor ganas (kanker).
• Type Penyakit Kanker Payudara
Melalui pemeriksaan yang di sebut dengan mammograms, maka type kanker payudara ini dapat dikategorikan dalam dua bagian yaitu :

1. Kanker payudara non invasive, kanker yang terjadi pada kantung (tube) susu {penghubung antara alveolus (kelenjar yang memproduksi susu) dan puting payudara}. Dalam bahasa kedokteran disebut ‘ductal carcinoma in situ’ (DCIS), yang mana kanker belum menyebar ke bagian luar jaringan kantung susu.
2. Kanker payudara invasive, kanker yang telah menyebar keluar bagian kantung susu dan menyerang jaringan sekitarnya bahkan dapat menyebabkan penyebaran (metastase) kebagian tubuh lainnya seperti kelenjar lympa dan lainnya melalui peredaran darah.
• Penanganan dan Pengobatan Penyakit Kanker Payudara
Penanganan dan pengobatan penyakit kanker payudara tergantung dari type dan stadium yang dialami penderita. Umumnya seseorang baru diketahui menderita penyakit kanker payudara setelah menginjak stadiun lanjut yang cukup parah, hal ini disebabkan kurangnya pengetahuan atau rasa malu sehingga terlambat untuk diperiksakan kedokter atas kelainan yang dihadapinya.
1. Pembedahan, Pada kanker payudara yang diketahui sejak dini maka pembedahan adalah tindakan yang tepat. Dokter akan mengangkat benjolan serta area kecil sekitarnya yang lalu menggantikannya dengan jaringan otot lain (lumpectomy). Secara garis besar, ada 3 tindakan pembedahan atau operasi kanker payudara diantaranya ;
- Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan sebagian dari payudara (lumpectomy). Operasi ini selalu diikuti dengan pemberian radioterapi. Biasanya lumpectomy direkomendasikan pada pasien yang besar tumornya kurang dari 2 cm dan letaknya di pinggir payudara.
- Total Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara saja, tetapi bukan kelenjar di ketiak.
- Modified Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara, jaringan payudara di tulang dada, tulang selangka dan tulang iga, serta benjolan di sekitar ketiak.
2. Radiotherapy (Penyinaran/radiasi), yaitu proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker dengan menggunakan sinar X dan sinar gamma yang bertujuan membunuh sel kanker yang masih tersisa di payudara setelah operasi. Tindakan ini mempunyai efek kurang baik seperti tubuh menjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit di sekitar payudara menjadi hitam, serta Hb dan leukosit cenderung menurun sebagai akibat dari radiasi.
3. Therapy Hormon, Hal ini dikenal sebagai ‘Therapy anti-estrogen’ yang system kerjanya memblock kemampuan hormon estrogen yang ada dalam menstimulus perkembangan kanker pada payudara.
4. Chemotherapy, Ini merupakan proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker. Sistem ini diharapkan mencapai target pada pengobatan kanker yang kemungkinan telah menyebar kebagian tubuh lainnya. Dampak dari kemoterapy adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi.
5. Pengobatan Herceptin, adalah therapy biological yang dikenal efektif melawan HER2-positive pada wanita yang mengalami kanker payudara stadium II, III dan IV dengan penyebaran sel cancernya.
• Pencegahan Penyakit Kanker Payudara
Bagi anda yang merasakan ada hal yang tampak berbeda pada payudara, segeralah memeriksakannya ke dokter jangan sampai terlambat. Misalnya adanya pembesaran sebelah, adanya benjolan disekitar payudara, nyeri terus menerus pada puting susu dan sebagainya seperti pada keterangan tanda dan gejala payudara diatas.
Tindakan lain yang bisa anda lakukan adalah Hindari kegemukan, Kurangi makan lemak, Usahakan banyak mengkonsumsi makanan yang mengandung vitamin A dan C, Jangan terlalu banyak makan makanan yang diasinkan dan diasap, Olahraga secara teratur, dan Check-up payudara sejak usia 30 tahun secara teratur.